Leishmaniose é uma doença infecciosa causada por protozoários parasitários do género Leishmania transmitidos pela picada de insetos da subfamília dos flebotomíneos. Existem três tipos principais: leishmaniose cutânea, leishmaniose mucocutânea e leishmaniose visceral. O sintoma mais evidente da forma cutânea são úlceras na pele. Na forma mucocutânea, as úlceras afetam não só a pele como também a boca e nariz. O sintoma inicial da forma visceral são úlceras na pele, a que mais tarde acresce febre, diminuição do número de glóbulos vermelhos e aumento de volume do baço e fígado.
As infeções em seres humanos são causadas por mais de 20 espécies de Leishmania. O parasita é transmitido pela picada de mosquitos fêmea de algumas espécies de flebotomínios. No Velho Mundo, o vetor mais comum são espécies do género Phlebotomus, enquanto no Novo Mundo é transmitida exclusivamente por espécies do género Lutzomyia. Entre os fatores de risco estão a pobreza, a desnutrição, desmatamento e urbanização. Os três tipos podem ser diagnosticados mediante observação do parasita ao microscópio óptico. O diagnóstico da forma visceral pode ser feito por meio de análises ao sangue.
A leishmaniose pode ser em parte prevenida dormindo protegido por redes mosquiteiras tratadas com insecticida. Entre outras medidas estão o uso de insecticida para matar o mosquito-palha e tratar imediatamente as pessoas infectadas para evitar que transmitam a doença. O tratamento depende do local onde foi adquirida a doença, da espécie de Leishmania e do tipo de infeção. Entre os medicamentos usados para tratar a leishmaniose visceral estão a anfotericina B lipossómica, a associação de antimónio pentavalente e paromomicina, e a miltefosina. Entre os medicamentos usados no tratamento das formas cutâneas estão a paromomicina, fluconazol e a pentamidina.
Estima-se que atualmente estejam infetadas com a doença entre 4 e 12 milhões de pessoas em 98 países. Todos os anos ocorrem dois milhões de novos casos e entre 20 a 50 mil mortes. Cerca de 200 milhões de pessoas vivem em regiões da Ásia, África, América Central e do Sul e Europa do Sul onde a doença é comum. A Organização Mundial de Saúde fornece medicamentos para o tratamento da doença a custo reduzido. A leishmaniose está classificada como doença tropical negligenciada. A doença pode também ocorrer numa série de outros animais, incluindo cães e roedores.
Sinais, sintomas e classificação As manifestações clínicas da doença dependem diretamente do sistema imune do hospedeiro e da espécie do parasito. De acordo com esses fatores, pacientes infectados podem passar anos sem apresentar sinais e sintomas ou desenvolver variações mais graves das doenças. A leishmaniose cutânea, além de causar feridas dérmicas, pode evoluir para as formas de Leishmaniose Cutânea Difusa, com presença de múltiplos nódulos ulcerados ou não, e a forma Mucocutânea, que causa lesões nas mucosas das vias aéreas superiores, podendo causar desfiguração.
A infecção por HIV representa um fator de risco para a infecção por Leishmania, sendo casos de coinfecções HIV-Leishmania bastante comuns, principalmente para a forma visceral. Assim como nos pacientes com imunocomprometimento causados por desnutrição ou imunossupressivos quimioterápicos, as coinfecções com HIV podem resultar em complicações mais severas e manifestações atípicas da doença, o que pode retardar o diagnóstico e dificultar o tratamento. Nesses casos, independentemente do tratamento utilizado, a eliminação completa do parasito dificilmente ocorre, resultando em relapsos após períodos oligossintomáticos e assintomáticos.
A vulnerabilidade e as complicações em pacientes imunocomprometidos são explicadas pela baixa contagem de linfócitos TCD4+. Os linfócitos auxiliares Th1 são os principais responsáveis pelo controle parasitário e a proteção imune relacionado a Leishmania. Essas células produzem citocinas pró inflamatórias (TNF-α, Interleucina 12 e IFN-γ) e ativam os macrófagos, tornando-os capazes de eliminar os parasitos.
Leishmaniose visceral
A leishmaniose visceral (LV), também conhecida como calazar, barriga d’água e febre dundun, é a forma mais severa de leishmaniose. É a terceira parasitose mais letal, depois da malária e da amebíase. Estima-se que cause entre 20.000 e 40.000 mortes por ano no mundo. O parasita migra para os órgãos viscerais como fígado, baço, linfonodos e medula óssea e, caso se desenvolva a doença e não sendo feito tratamento adequado, quase sempre resultará na morte do hospedeiro. Sinais e sintomas incluem:
Febre prolongada Úlceras escuras na pele Aumento do baço (esplenomegalia) Aumento do fígado (hepatomegalia) Leucopenia Anemia Hipergamaglobulinemia Tosse Dor abdominal Diarreia Perda de peso Caquexia
Outros sintomas possíveis são tremores violentos, diarreia, suores, mal estar e fadiga. Se não tratada, pode ser fatal num período curto ou após danos crônicos durante alguns anos. O diagnóstico certo é difícil, pois vários desses sintomas também são encontrados na doença de Chagas, malária, esquistossomose, febre tifoide e tuberculose, doenças comuns nas áreas endêmicas da Leishmaniose visceral.
thumb|200px|Ultrassonografia evidenciando hepatomegalia em paciente diagnosticado com leishmaniose visceral.
Meses ou até anos (geralmente 2-7 anos) após o tratamento da leishmaniose visceral e sua aparente cura, pode surgir uma forma secundária da doença chamada Leishmaniose dérmica pós-calazar ou LDPC. Esta condição se manifesta primeiro como lesões de pele na face que gradualmente aumentam em tamanho e espalham-se pelo corpo. Eventualmente as lesões podem ser desfigurantes, deixando cicatrizes semelhantes a lepra e causando cegueira ocasionalmente se atingirem as córneas. Esta forma é principalmente observada em pacientes infetados com L. donovani no leste da África e subcontinente Indiano.
Leishmaniose cutânea thumb|Forma cutânea de leishmaniose, dita "de Jericó", dada a sua frequência na região de Jericó.
Leishmaniose cutânea, também conhecida como ferida brava, úlcera de Bauru, botão do Oriente e outras denominações menos populares, é a forma mais comum de leishmaniose. Tem como característica a presença de feridas indolores no local da picada do vetor, as feridas comumente são arredondadas ou ovaladas, com as bordas elevadas e bem delimitadas, fundo eritematoso, com consistência firme, granuloso e avermelhado. Após a inoculação do parasita, é possível que meses ou até anos se passem até a manifestação da doença.
Dificilmente a forma cutânea leva à morte do paciente, e em muitos casos as feridas podem sarar espontaneamente, deixando ou não cicatrizes. Entretanto é possível que haja complicações da doença, como infecções secundárias das úlceras por bactérias ou evolução para formas mais graves do doença, como a forma mucocutânea.
Há aproximadamente 20 espécies de Leishmania que podem causar leishmanioses cutâneas.
Leishmaniose mucocutânea Leishmaniose mucocutânea (espúndia) é causada principalmente por L. braziliensis, mas às vezes ocorre por outras espécies de Leishmania. Considera-se que parasitas se disseminam da lesão inicial na pele através dos vasos linfáticos e do sangue para os tecidos nasofaríngeos. Os sinais e sintomas da leishmaniose na mucosa tipicamente desenvolvem-se meses a anos depois do aparecimento da lesão cutânea.
Epidemiologia thumb|É difícil fazer uma avaliação precisa da distribuição global da doença, pois ela é comum em áreas isoladas, muitos dos pacientes escondem a doença e em muitos países ela não é notificada
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, mais de 1 bilhão de pessoas estão sob risco de contrair a doença nos 89 países onde ela ocorre.
Acredita-se que os casos de leishmaniose são subdiagnosticados e subnotificados em todo o globo devido principalmente aos casos subclínicos (assintomáticos ou oligossintomáticos) e a sua relação com populações mais pobres, onde a infraestrutura para diagnóstico e o acesso a agentes de saúde são precários e escassos. Esses fatores, juntamente com os casos que aparecem em hospitais privados ou não governamentais, dificultam a obtenção de números precisos sobre a incidência das leishmanioses.
A forma mais comum de leishmaniose é a cutânea, acometendo entre 700 mil e 1,2 milhão de pessoas no mundo. A Leishmaniose Cutânea ocorre no Novo Mundo desde o sul do Texas, até a América do Sul, com exceção de Chile e Uruguai, porém os casos se concentram principalmente na bacia Amazônica e outras áreas de floresta úmida das Américas do Sul e Central. Já no Velho mundo, ocorre na bacia do Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia e África Central. Mais de 70% dos casos ocorrem em 10 países: Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Costa Rica, Etiópia, Irã, Peru, Síria e Sudão. Nos 12 países considerados de alta incidência de Leishmaniose Cutânea, 399 milhões de pessoas correm risco de contrair a doença.
A forma visceral acomete entre 200 mil e 400 mil pessoas por ano e é responsável por causar entre 20.000 e 40.000 mortes. Estima-se que 90% dos casos de Leishmaniose Visceral ocorram em 6 países: Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Sudão e Sudão do Sul, havendo em torno de 556 milhões de pessoas em risco nos 14 países considerados de alta incidência pela OMS.
No Velho Mundo, a Leishmaniose Visceral ocorre na bacia do mediterrâneo, China central, Índia, Oriente Médio e no Chifre da África. No Novo Mundo ocorre principalmente na costa do nordeste brasileiro, com focos esporádicos distribuídos pelo resto da América do Sul e Central.
A Leishmaniose dérmica pós-calazar ocorre principalmente no leste africano, onde cerca de 50-60% dos casos de LV devidamente tratados evoluem para LDPC em pacientes sudaneses. No subcontinente indiano ocorre após cerca de 10-20% dos casos de LV.
O Brasil possui uma média anual de 26.965 casos de Leishmaniose Cutânea, com média de 15,7 casos a cada 100.000 habitantes. Para a LV, o Brasil concentra mais de 90% dos casos das Américas, sendo a média anual de casos de 3.418, com média de 1,8 casos a cada 100.000 habitantes. O Brasil é o único país com alta incidência tanto de leishmaniose cutânea, quanto de leishmaniose visceral. Tanto para Leishmaniose Cutânea, quanto para a Leishmaniose Visceral houve uma expansão da distribuição geográfica e aumento no número de casos nas últimas décadas.
A transmissão da leishmaniose pode ocorrer em ciclos zoonóticos, antroponóticos ou antropozoonóticos. No Novo Mundo, a LC recebe o nome de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) e está ligada aos ciclos silvestres e zoonóticos da doença. Preguiças, roedores, marsupiais e canídeos silvestres são incriminados como os principais reservatórias. Animais sinantrópicos (roedores) e domésticos (cães, gatos, equinos) também são acometidos pela doença, mas seu papel na manutenção dos parasitos como reservatório ainda é incerta. Ainda no Novo Mundo, a Leishmaniose Visceral é causada por Leishmania (Leishmania) infantum e vem expandindo suas áreas de ocorrência e se aproximando cada vez mais de centros urbanos, sendo os cães domésticos os principais reservatórios.
No velho mundo, a principal espécie causadora de LV é Leishmania (Leishmania) donovani e as transmissões ocorrem principalmente em áreas peridomiciliares e em ciclos antroponóticos. Os ciclos da LC são tanto antroponóticos, nas regiões de ocorrência de Leishmania (Leishmania) tropica, quanto antropozoonóticos, com L. (L) major e L. (L) aethiopica como as principais espécies.
A ocorrência das leishmanioses tem aumentado globalmente nas últimas décadas e diversos fatores estão relacionados com a incidência, distribuição e o seu recente aumento.