La bronquiolitis es la inflamación de las vías aéreas pequeñas, fundamentalmente en niños menores de 2 años. La bronquiolitis se caracteriza por secreción nasal, tos y dificultad para respirar en lactantes con o sin fiebre, precedido por una infección respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis media. La causa más frecuente es viral, principalmente por el virus respiratorio sincitial (VRS) y ocasionalmente por otros (coronavirus, Paramyxoviridae, ...).
En adultos, la bronquiolitis es una lesión que se desarrolla en los pulmones de pacientes fumadores y aunque en general tiene buen pronóstico, tiende a evolucionar hacia la fibrosis pulmonar y ocasionar en el paciente franca limitación funcional y muerte.GARRIDO, L, GLEDHILL, T, FUENTES, Z et al. Bronquiolitis Respiratoria como causa de Fibrosis Pulmonar (Br-Fp): Estudio Histopatológico y Ultraestructural de tres casos. RFM. [online]. jul. 2003, vol.26, no.2 [citado 05 diciembre de 2008], p.112-115. Disponible en la World Wide Web: . .
El tratamiento para los recién nacidos con bronquiolitis incluye la administración de oxígeno suplementario, succión nasal, toma de abundantes líquidos para prevenir la deshidratación y otras terapias apoyo. Los niños de alto riesgo que deben ser hospitalizados incluyen aquellos menores de tres meses de edad y aquellos obtenidos de un parto prematuro, o que tengan una enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia, dificultad respiratoria o insuficiente oxigenación. El uso de corticosteroides sigue siendo una medida controvertida.
Epidemiología La bronquiolitis se considera endemia de las temporadas frías —principalmente en invierno y primavera—BOHE, Liliana, FERRERO, María Elisa, CUESTAS, Eduardo et al. Indicación de la fisioterapia respiratoria convencional en la bronquiolitis aguda. Medicina (B. Aires). [online]. mayo/jun. 2004, vol.64, no.3 [citado 05 diciembre de 2008], p.198-200. Disponible en la World Wide Web: . . y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una relación de 1,25-1.7:1 con las niñas. Aunque los datos son incompletos, la frecuencia de la bronquiolitis en países en vías de desarrollo parece ser muy similar a los indicados en los Estados Unidos y otros países desarrollados.RUDAN, Igor and WHO CHILD HEALTH EPIDEMIOLOGY REFERENCE GROUP et al. Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age (en inglés). Bull World Health Organ [online]. 2004, vol.82, n.12 [cited 2010-02-25], pp. 895-903. . doi: 10.1590/S0042-96862004001200005.
La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2 años en quienes representa la causa más frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno.ZAMORANO W, Alejandra, MARQUEZ U, Sonia, ARANGUIZ R, Juan Luis et al. Relación entre bronquiolitis aguda con factores climáticos y contaminación ambiental. Rev. méd. Chile. [online]. oct. 2003, vol.131, no.10 [citado 04 diciembre de 2008], p.1117-1122. Disponible en la World Wide Web: . . Es la infección respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos y el período de incubación es de 7 días con epidemias que suelen durar 5 meses.
Los niños que nacieron prematuramente constituyen un grupo de riesgo más susceptible a la bronquiolitis por razón de su menor grado de maduración pulmonar.
Causas La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos. Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus. La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis.Davila Aguero G. Micoplasma en patología pulmonar pediátrica. Rev Peru Pediatr. 2007; 60(2):101-4. . Los adenovirus suelen ser los causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión.Últimamente se han encontrado nuevos agentes virales causales de la bronquiolitis como son bocavirus en el 15% y metaneumovirus en el 5%.
La fuente de infección suele ser un niño mayor con una infección respiratoria superior y que una semana antes le transmite la infección al entrar en contacto con el lactante. Se ha demostrado que la contaminación ambiental es capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios.Saskia C van der Zee, Gerard Hoek, H Marike Boezen, Jan P Schouten, Joop H van Wijnen, Bert Brunekreef. Acute effects of urban air pollution on respiratory health of children with and without chronic respiratory symptoms (artículo completo disponible en inglés). Occup Environ Med 1999; 56: 802-12. Último acceso 4 de diciembre de 2008.
Patogenia thumb|200px|Microscopía electrónica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 años de edad.
Siguiendo los criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida.J Díez Domingo, M Ridao López, I Úbeda Sansano, A Ballester Sanz. (en español). Anales de Pediatría.
La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en los bronquiolos de las vías aéreas más distantes, causa que conlleva a la producción excesiva de moco, muerte de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y edema de la capa submucosa. Todo ello produce un estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, una disminución de la ventilación en las zonas afectadas causando un trastorno en la relación ventilación:perfusión y suministro inadecuado de oxígeno. En los casos más graves de bronquiolitis se produce necrosis del epitelio bronquiolar.
Las células epiteliales liberan citocinas y quimiocinas, las cuales amplifican la respuesta de reclutamiento de células inmunes a las vías aéreas afectadas provocando una regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de inmunoglobulina IgE y liberación de mediadores inmunitarios adicionales. El interferón y las interleucinas 4, IL-8 e IL-9 se encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vías respiratorias de pacientes con bronquiolitis.McNamara PS, Flanagan BF, Hart CA, Smyth RL. Production of chemokines in the lungs of infants with severe respiratory syncytial virus bronchiolitis (en inglés). J Infect Dis. Apr 15 2005;191(8):1225-32. Último acceso 4 de diciembre de 2008.
En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar IgE específica contra el virus, así como IgA secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los niños con elevados niveles de IgE pudieran tener factores genéticos y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros años de vida.SANCHEZ D, Ignacio, NAVARRO M, Héctor, BERTRAND N, Pablo et al. Análisis acústico de las sibilancias en lactantes con obstrucción bronquial aguda: Estudio de seguimiento. Rev. méd. Chile. [online]. jul. 2002, vol.130, no.7 [citado 05 diciembre de 2008], p.760-767. Disponible en la World Wide Web: . .
Cuadro clínico En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro agudo de obstrucción de las vías respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos en el pecho, crepitantes, subcrepitantes y respiración entrecortada y rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de las vías altas (como un resfriado común). Otros síntomas incluyen piel azulada por falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebés. Los datos radiológicos pueden mostrar atrapamiento aéreo y aplanamiento de los arcos costales.NANDI-LOZANO, Eugenia; ESPINOSA, Luz Elena; VINAS-FLORES, Lucía and AVILA-FIGUEROA, Carlos. Infección respiratoria aguda en niños que acuden a un centro de desarrollo infantil. Salud pública Méx [online]. 2002, v. 44, n. 3 [cited 2008-12-05], pp. 201-206. Available from: . . doi: 10.1590/S0036-36342002000300002.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores. Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad menor de 3 meses, antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias).
Diagnóstico El diagnóstico se determina fundamentalmente por el examen clínico, debiéndose cumplir los siguientes requisitos, siguiendo los criterios de McConnochie: Edad < 1 año: algunos autores la alargan a los 18-24 meses. Primer episodio: criterio indispensable. Cuadro clínico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria. En la exploración destacarán la taquipnea, tiraje intercostal y la auscultación de sibilancias espiratorias.
Habitualmente no se necesitan exámenes complementarios para realizar el diagnóstico, puede ser necesario realizar radiografías de tórax para descartar una posible neumonía u otras complicaciones. No todos los pacientes con bronquiolitis necesitan una radiografía de tórax, solo aquellos niños en los que se considere que presentan una complicación o se esté estableciendo otros diagnósticos diferenciales. Es posible realizar la detección de antígeno de VSR por técnicas de inmunofluorescencia sobre secreciones de la nasofaringe. El hemograma puede mostrar un conteo de glóbulos blancos variable con cierta neutrofilia inicial.
Después de un cuadro agudo, puede ocurrir que las vías respiratorias continúen muy sensibles durante varias semanas, contribuyendo a la aparición recurrente de tos y silbidos torácicos. Existe una relación con la aparición de asma a una edad más avanzada: posibles explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una inflamación por un período largo de tiempo, o los niños que están destinados a ser asmáticos son más propensos a desarrollar bronquiolitis.
El diagnóstico diferencial cuenta con otras causas de dificultad respiratoria, como una laringitis o un cuerpo extraño incrustado en las vías respiratorias altas, adenoides hipertróficas, intoxicación con aspirina y fibrosis quística, entre otras patologías.
Muchos menores de dos años que persisten con el cuadro obstructivo deben tenerse en cuenta causas que se pueden presentar en el lactante cómo bronquiolitis pero que su recurrencia o evolución atípica obligan a replantear el diagnóstico. Tener en cuenta: Asma bronquial; aspiración de contenido gástrico; malformaciones intratorácicas (quiste broncógeno o anillo vascular); Insuficiencia cardíaca; Neumonía multifocal; displasia broncopulmonar; y las ya mencionadas fibrosis quística y cuerpo extraño.
Tratamiento Criterios de hospitalización de niños con bronquiolitis Edad: Menores de 3 meses Edad gestacional: Menor de 34 semanas Inmunodeficiencia o patología cardiopulmonar de base Frecuencia respiratoria: > 70 respiraciones por minuto Distrés respiratoria con oxigenoterapia, letargo Atelectasia o consolidación en radiografía de tórax