El nervio tibial (nervus tibialis en latín) es uno de los ramos principales del nervio ciático que se origina en el plexo sacro. El nervio ciático se divide antes de alcanzar la rodilla en dos ramos, siendo el nervio tibial el que pasa por detrás de la rodilla para recorrer la parte posterior de la pierna. A continuación, el nervio discurre por debajo del músculo sóleo y desciende verticalmente, acompañando a la arteria tibial posterior hacía la planta del pie. El nervio tibial inerva los músculos responsables del movimiento de la parte posterior de la pierna, el talón y la planta del pie. Además, contiene las fibras nerviosas para la sensibilidad de la piel en estas áreas.
Anatomía El nervio tibial es uno de los dos ramos terminales del nervio ciático. El componente tibial del nervio ciático tiene su orígenes en las raíces nerviosas de los espacios intervertebrales lumbares cuarta y quinta, y del primer al tercer ramo sacro. En su descenso hacía la pierna el nervio ciático se va a dividir en sus dos ramos terminales cuando alcanza el ángulo posterior de la fosa poplítea, una depresión en forma de rombo en la parte posterior de la rodilla limitado por los músculos gastrocnemios, bíceps femoral, semimebranoso y semitendinoso. Uno de los ramos terminales del nervio ciático es el nervio fibular común, que se encarga de la inervación motora y sensitiva de la parte anterior y lateral de la pierna. El ramo terminal más medial es el nervio tibial, que se puede distinguir en el vértice del ángulo de la separación del músculo semimembranosos y del bíceps femoral. Sus funciones son las de recibir la sensibilidad y proporcionar la inervación motora de la parte posterior de la pierna y de la planta del pie.
En su trayectoria, en el nervio tibial se pueden identificar tres segméntos diferenciados:
Segmento en la fosa poplítea En la fosa poplítea el nervio discurre junto con las arteria y vena poplíteas, si bien el nervio suele encontrarse lateralmente a estos en un primer tramo. Según va descendiendo hacía la pierna, el nervio se va colocando más superficialmente a ambos vasos y se cubre por el músculo gastrocnemio.
En este segmento, el nervio tibial proporciona un ramo sensitivo para la pierna, ramos sensitivos para la rodilla y varios ramos motores para los músculos de la pierna. El ramo sensitivo hacía la pierna se denomina el nervio cutáneo sural medial, que se une con otro ramo sensitivo del nervio fibular común para constituir el nervio sural. Uno o varios ramos penetran en la cara posterior de la rodilla para la transmisión de la información sensitiva de la articulación. Los diferentes ramos motores inervan los músculos gastrocnemio, poplíteo, sóleo, y plantar. El ramo que inerva el músculo poplíteo también proporciona fibras nerviosas a la membrana interósea formada entre la tíbia y la fíbula, o peroné.
miniatura|325px|izquierda|Trayectoria del nervio tibial y fibular común en el segmento de la fosa poplítea. Segmento en la pierna En la pierna, en el nervio tibial desciende sobre los músculos tibial posterior y flexor largo de los dedos, y cubierto por el tríceps sural, compuesto por los músculos soleo y gastrocnemio. En su tercio inferior el nervio se separa de la cara profunda del tríceps sural para y desciende en posición medial al tendón de Aquiles hacía el tobillo. En este segmento el nervio tibial permanece relacionado con la arteria tibial posterior. Durante su recorrido por la pierna proporciona ramos motores para los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos, y flexor largo del dedo gordo.
En este segmento, del nervio tibial también se desprende el nervio cutáneo sural medial, uno de los dos componentes del nervio sural que discurre por el plano subcutaneo acompañando a la vena safena menor.
Segmento en el tobillo Cuando llega al tobillo el nervio pasa posteriormente y rodea parcialmente el maléolo medial para alcanzar la planta del pie, en compañía de la arteria tibial posterior. A este nivel, el paquete vasculonervioso se sitúa entre los tendones de los músculos flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo. Según se acerca al pie, el nervio tibial continua proporcionando ramos colaterales a los músculos del compartimento posterior de la pierna, a las que se suma un ramo a la articulación del tobillo y retináculo flexor del tobillo. Este ramo se denomina nervio calcáneo medial y se origina al dividirse del tronco principal del nervio tibial antes de su paso por el retináculo flexor del tobillo, discurriendo por fuera de éste.
El tronco principal continua por la cara medial del tendón de Aquiles y penetra en la planta del pie, proporcionando algunos ramos cutáneos para la sensibilidad del talón. En la planta del pie, el nervio tibial da dos ramos terminales tras emitir el nervio calcáneo medial, y justo antes de introducirse bajo el retináculo flexor:
Nervio plantar medial: proporciona pequeños ramos que inervan los músculos abductor del dedo gordo, el flexor corto de los dedos, el flexor corto del hallux y el primer lumbrical. El componente sensitivo cutáneo se encarga de recibir sensibilidad de la región medial de la planta, los tres primeros dedos del pie, y la parte medial del cuarto dedo. Nervio plantar lateral: tronco terminal que proporciona pequeños nervios para los músculos cuadrado plantar, el flexor corto del meñique, el aductor del dedo gordo, los interóseos, tres lumbricales, y el abductor del meñique. Su inervación cutánea cubre el área de la planta lateral, parte lateral del cuarto dedo y quinto dedo.
Variaciones anatómicas En el nervio tibial están descritas varias variaciones anatómicas de interés clínico. Una de las que reciben más interés es la relación del nervio ciático con el músculo piriforme, un músculo en la región glútea que atraviesa el foramen isquiático mayor. El curso más común del nervio ciático es pasar entre el músculo piriforme y los músculos gemelos. Sin embargo, en algunos casos el nervio puede atravesar el vientre del músculo piriforme. En otras ocasiones el nervio ciático se divide en su primer segmento en sus componentes del nervio fibular común y nervio tibial; y uno o ambos fascículos nerviosos atraviésa el vientre del músculo piriforme. Los fascículos suelen fusionarse de nuevo en un único nervio ciático hasta su división terminal en la fosa poplítea. Los diferentes patrones de división del nervio y su trayecto hasta la fosa poplítea están ampliamente descritos en la líteratura médica. Hasta el 15% de la población puede experimentar algunas de las variaciones descritas del nervio ciático en su relación con los músculos piriforme y gemelos.
El nervio tibial por debajo de la rodilla, a diferencia de la descripción general, puede presentar diversos patrones de división de los ramos colaterales y terminales hasta en el 45% de la población.
Nomenclatura El nombre moderno de nervio tibial en español, de acuerdo a la normativa anátomica actual, aún puede encontrarse en algunos textos bajo el arcaico nombre de nervio ciático poplíteo interno. Ello ha derivado a que este nombre sea relativamente frecuente de encontrar en trabajos publicados en el campo de la práctica clínica, a pesar de no ser aconsejable desde el punto de vista académico formal.
En algunas otras áreas del ámbito clínico el nervio tibial también aparece como nervio tibial posterior. En este caso es considerado como un nombre totalmente incorrecto y que debe evitarse desde el punto de vista de la anatomía. Se debe a una confusión de correlación en el nombre que recibe este nervio con el de la arteria que la acompaña en la pierna, que efectivamente se denomina arteria tibial posterior.
Importancia clínica El nervio tibial es un nervio mixto que contiene fibras nerviosas que transmiten información para el desarrollo de varias funciones. El componente motor del nervio es responsable de la innervación de los músculos responsables de los movimientos de flexión en la rodilla, flexión plantar y flexión de los dedos del pie. Su función motora es antagónista del nervio fibular común. Su componente sensitivo cubre la superficie cutánea de la parte posterior de la pierna, talón, planta del pie y de los dedos. El nervio también proporciona fibras nerviosas para la informacion propioceptiva de los músculos inervados y las articulaciones de la rodilla y el talón, principalmente. Por último, contiene fibras simpáticas del sistema nervioso autónomo que participan en el control de la presion arterial de los grandes vasos de la pierna y el pie.
A consecuencia del recorrido del nervio por varias regiones de paso, el nervio tibial es especialmente vulnerable a procesos de comprensión en la fosa poplítea, en el arco tendinoso del soleo, o en el maléolo medial del tobillo. En el primer tramo del recorrido, una comprensión del nervio tibial afecta a la contracción de los músculos del compartimento posterior de la pierna que participan en la flexión de la planta del pie. La manifestación funcional es que el paciente no puede ponerse de puntillas, incapacidad de realizar el movimiento de inversión del pie y los dedos solo pueden realizar extensión dorsal. Además, se percibe una pérdida de sensibilidad en la planta.
miniatura|325px|Paso del nervio tibial por el túnel del tarso. El nervio rodea el maléolo medial del tobillo acompañado por otras estructuras. El retinaculo flexor del tobillo estabiliza el paso de nervios, vasos sanguíneos y tendones de la planta del pie. Una patología que reduzca el espacio de paso del nervio se manifiesta en debilidad muscular y falta de sensibilidad. 1, tendón del músculo tibial posterior; 2, tendón del flexor largo de los dedos; 3, arteria tibial posterior; 4, vena tibial posterior; 5, nervio tibial; 6, tendón del músculo flexor largo del dedo gordo.
El síndrome del túnel tarsal se produce cuando por diversas causas se produce un estrangulamiento del nervio, o de alguno de sus dos ramos terminales, en el retináculo flexor del tobillo. La manifestación de la lesión nerviosa por el estrangulamiento son una pérdida de sensibilidad y dolor crónico en la planta del pie y pierna. También puede comprometerse los movimientos de flexión en el pie, aunque son más infrecuentes.
La división del nervio ciático en sus fascículos fibular común y tibial, y su relación con el músculo piriforme, pueden presentar una complicación médica conocida como el sindrome del músculo piriforme, también conocido erróneamente como síndrome del piramidal. En los casos más generales, una hipertrofía del músculo piriforme puede comprimir el nervio ciático a su paso entre este músculo y el músculo gemelo superior. En los casos en los que el nervio ciático o el fascículo del nervio tibial es el que atraviesa el vientre del músculo piriforme, una mera contracción del músculo puede conducir en dolor en la parte posterior de la pierna e imparidad motora en flexión de la pierna y de la planta del pie.
Una complicación de la diabetes crónica con el tiempo puede generar neuropatías en los nervios periféricos distales, como el nervio tibial. La destrucción de las fibras en este nervio a causa de la diabetes causan en estadios más avanzados problemas motores y de control del movimiento articular. Sin embargo, una de las manifestaciones que ocurren de manera más temprana es una pérdida de la sensibilidad de la planta del pie que, sumado a otros síntomas, degenera en un cuadro patólogico denominado como pie diabetico. Con el tiempo aparecen ulceraciones en la planta del pie que requieren atención médica y a que, en los casos más avanzados, una destrucción irreversible de tejido blando requiera una amputación del pie para salvar la vida del paciente.