El habla hipernasal es una enfermedad que causa una resonancia anormal en la voz humana, debido al aumento del flujo de aire expulsado por la nariz durante el habla. Está causada por la presencia de una cavidad nasal abierta, resultado de un cierre incompleto del velo del paladar o del esfínter velofaríngeo (insuficiencia velofaríngea). En el habla normal, la nasalidad se denomina nasalización y constituye una categoría lingüística que puede afectar tanto a vocales como a consonantes de una lengua determinada. La principal variable física subyacente que determina el nivel de nasalidad en el habla normal es la apertura y la oclusión del conducto velofaríngeo entre el tracto vocal oral y el nasal. En la anatomía normal del tracto vocal, esta apertura se controla mediante el descenso y la elevación del velo o paladar blando para abrir o cerrar, respectivamente, el esfínter velofaríngeo.
Anatomía El paladar se compone de dos partes: el duro palatum durum y el blando palatum molle, que está unido a la úvula. Los movimientos del blando y de la úvula se producen gracias al esfínter velofaríngeo. Durante el habla o la deglución, el paladar blando se eleva contra la pared posterior de la garganta para cerrar la cavidad nasal. Al emitir consonantes nasales, como «m», «n» y «ng», el paladar blando se mantiene relajado, lo que facilita que el aire fluya a través de la nariz.
La trompa de Eustaquio, que se abre cerca del esfínter velofaríngeo, comunica el oído medio con la nasofaringe. Normalmente, la trompa garantiza la aireación y el drenaje (de secreciones) del oído medio. Estrecha y cerrada en reposo, se abre durante la deglución y el bostezo, controlado por el músculo tensor del velo del paladar y del músculo elevador del velo del paladar (músculos del paladar blando). Los niños con paladar hendido tienen dificultades para coordinar estos músculos y, por lo tanto, son incapaces de abrir la trompa de Eustaquio. Las secreciones se acumulan en el oído medio cuando la trompa permanece alterado durante un período prolongado, lo que provoca sordera y otitis. En última instancia, la sordera puede alterar el habla y el desarrollo del lenguaje.
Causas
La denominación general para las alteraciones de la válvula o esfínter velofaríngeo es insuficiencia velofaríngea (VPD, del inglés velopharyngeal dysfunction). Incluye tres subcategorías: insuficiencia velofaríngea, incompetencia velofaríngea y aprendizaje velofaríngeo incorrecto. La insuficiencia velofaríngea puede tener su origen en una anomalía anatómica de la garganta. Se presenta en niños con antecedentes de paladar hendido o de hendidura submucosa, que presentan velos del paladar cortos u otras anomalías en el velo. La insuficiencia velofaríngea también puede manifestarse tras una adenoamigdalectomía.
La incompetencia velofaríngea es un cierre defectuoso de la válvula velofaríngea, debido a la falta de velocidad y precisión. Surge por un trastorno neurológico o una lesión (p. ej., parálisis cerebral o traumatismo craneoencefálico).
En ocasiones, los niños no presentan anomalías, pero aun así tienen habla hipernasal: esto puede deberse a un aprendizaje deficiente de la función velofaríngea o nunca ha aprendido a usar la válvula correctamente. En lugar de utilizar los movimientos correctos de la lengua y los labios para producir sonidos, pueden desarrollar hábitos como emitir sonidos por la garganta o por la nariz, lo que dificulta la comprensión de su habla.
Diagnóstico
Existen varios métodos para diagnosticar la hipernasalidad.
Un terapista del lenguaje escucha y graba al niño mientras analiza su habla. En la hipernasalidad, el niño no puede producir correctamente los sonidos orales (vocales y consonantes). Solo puede producir correctamente los sonidos nasales. También es recomendable la realización de una audiometría. Se coloca un espejo debajo de la nariz mientras el niño pronuncia las vocales. Si el espejo se empaña, se indica la fuga de aire nasal y, por lo tanto, la hipernasalidad. Se utiliza una técnica de presión-flujo para medir el área del orificio velofaríngeo durante el habla. El paciente debe tener al menos tres o cuatro años. Una videoendoscopia nasofaríngea permite observar la función velofaríngea, los movimientos del paladar blando y las paredes faríngeas. Se utiliza un endoscopio muy pequeño que se coloca en la parte posterior de la cavidad nasal. A continuación, el médico le pedirá al niño que diga algunas palabras. El paciente debe tener al menos tres o cuatro años para garantizar su colaboración. La fluoroscopia proporciona una visualización dinámica y se puede aplicar con mayor facilidad a niños pequeños, aunque tiene la desventaja de exponer al paciente a la radiación. Un nasómetro calcula el grado de nasalidad. El paciente lleva unos auriculares, donde las cavidades oral y nasal están separadas por una placa física. A ambos lados de la placa hay micrófonos. El índice calculado por el nasómetro indica el grado de nasalidad; un índice más alto indica mayor nasalidad.
Repercusiones en el habla
La hipernasalidad se divide en los llamados efectos de «resonancia» en las vocales y en algunas consonantes sonoras o sonantes, así como en los efectos del exceso de flujo de aire nasal durante aquellas consonantes que requieren una acumulación de presión de aire en la cavidad oral, como las consonantes oclusivas (/p/) o las sibilantes (/s/). Este último problema de flujo de aire nasal se denomina «emisión nasal»,Baken, R.J. and Orlikoff, Robert F. (2000). Clinical Measurement of Speech and Voice San Diego: Singular e impide la acumulación de presión de aire y la pronunciación de la consonante. En la evaluación de los efectos de la resonancia sin la ayuda de tecnología, se pide a los terapistas del lenguaje que valoren el habla escuchando una frase o un párrafo grabados, aunque existe una gran diversidad en estas valoraciones subjetivas, al menos por dos razones: En primer lugar, el efecto acústico de una determinada apertura velofaríngea varía en función del nivel de obstrucción de las vías nasales. (Esta es la razón por la cual una nariz congestionada debido a una alergia o a un resfriado suena más nasal que cuando las fosas nasales están limpias). En segundo lugar, en muchas personas con habla hipernasal, especialmente en aquellas con problemas de audición, se observan errores de pronunciación en la articulación de las vocales.
Es muy complicado separar los efectos acústicos de la hipernasalidad, de los derivados de una pronunciación incorrecta de las vocales. Así pues, en el entrenamiento del habla de personas con problemas de audición hay pocas posibilidades de evaluar la nasalidad únicamente mediante la audición y, a veces, se recomienda colocar un dedo en el lateral de la nariz para percibir la vibración de la voz.
Tratamiento
Terapia del habla
En casos de debilidad muscular o de paladar hendido, ciertos ejercicios ayudan a fortalecer los músculos del paladar blando con el objetivo de disminuir el flujo de aire a través de la nariz y, de este modo, aumentar la inteligibilidad del habla. La inteligibilidad requiere la capacidad de cerrar la cavidad nasal, ya que todos los sonidos del inglés, excepto los sonidos nasales «m» [m], «n» [n] y «ng» [ŋ], presentan un flujo de aire solo a través de la boca. Por lo general, a los tres años de edad, un niño puede elevar los músculos del paladar blando para cerrar la cavidad nasal.
Los problemas funcionales graves, como la insuficiencia velofaríngea, deben tratarse quirúrgicamente, ya que no pueden corregirse mediante fonoaudiología. Se recomienda la terapia del habla después de la cirugía para corregir posibles trastornos residuales de la articulación, debidos a un aprendizaje incorrecto durante el periodo en que existía la deficiencia funcional.
Sin el uso de ayudas tecnológicas, se evalúa la emisión nasal escuchando cualquier turbulencia que pueda producir el flujo de aire nasal, como ocurre cuando existe una pequeña apertura velofaríngea y hay cierto grado de mucosidad. De manera más directa, los métodos recomendados incluyen observar el empañamiento de un espejo colocado cerca de las fosas nasales o escuchar a través de un tubo, cuyo extremo se sostiene dentro o cerca de una de las fosas.
Se han realizado numerosos intentos para emplear dispositivos tecnológicos más avanzados que un espejo o un tubo para ayudar al logopeda o incluso proporcionar una retroalimentación útil a la persona que intenta corregir su hipernasalidad. Entre los más exitosos se encuentran aquellos en los que la falta de cierre completo velofaríngeo, durante la producción de vocales y consonantes, que provoca resonancia nasal, se muestra para su evaluación o para proporcionar biofeedback durante el entrenamiento del habla, mediante la nasalancia de la voz. Esta se define como la relación entre la energía acústica medida en las fosas nasales y en la boca, con algún tipo de separación acústica entre la boca y la nariz.
CPAP (Presión positiva continua en las vías respiratorias)
No existen pruebas suficientes que respalden que los ejercicios tradicionales de motricidad oral no verbal motores orales reduzcan la hipernasalidad. Los patrones de cierre velofaríngeo y el control neuromotor que los sustenta difieren entre las actividades del habla y las que no están relacionadas con esta. Por ello, el aumento del movimiento velar mediante acciones como soplar, succionar o tragar no se manifiesta durante el habla. En consecuencia, la hipernasalidad persiste cuando la persona habla. Kuehn propuso un nuevo enfoque terapéutico que consiste en utilizar una máquina de CPAP durante el habla. La presión positiva continua de una máquina de CPAP genera resistencia y contribuye a fortalecer los músculos velofaríngeos. Con una mascarilla nasal, se pide a la persona que emita sílabas del tipo VNCV (vocal-nasal-consonante-vocal) y frases cortas. Se considera que la terapia con CPAP aumenta la resistencia y la fuerza muscular, ya que sobrecarga el músculo elevador del velo del paladar y supone un procedimiento con numerosas repeticiones de elevación velar. Los resultados de algunas investigaciones han demostrado que los pacientes con hipernasalidad debida a disartria flácida, traumatismo craneoencefálico o paladar hendido eliminan la hipernasalidad, después de este programa de entrenamiento.
Cirugía
Las dos principales técnicas quirúrgicas para corregir las alteraciones del paladar blando en la hipernasalidad son el colgajo faríngeo posterior y la faringoplastia esfinteriana. Tras las intervenciones quirúrgicas, es necesaria la terapia del habla para aprender a controlar los colgajos recién formados.
Colgajo faríngeo posterior
Por lo general, la cirugía de colgajo faríngeo posterior se utiliza para las hendiduras verticales del paladar blando. El cirujano realiza una incisión en las capas superiores de la parte posterior de la garganta, creando un pequeño colgajo de tejido de forma cuadrada. Este colgajo permanece unido por un lado (generalmente en la parte superior). El otro lado se une al paladar blando o a partes de este. De este modo, la cavidad nasal queda parcialmente separada de la oral. Cuando el niño habla, las aberturas restantes se cierran lateralmente, debido al estrechamiento de la garganta provocado por los movimientos musculares necesarios para el habla. En estado de reposo, estas aberturas permiten la respiración a través de la nariz.
Faringoplastia esfinteriana
Principalmente, la faringoplastia esfinteriana se emplea para las hendiduras horizontales del paladar blando. Se crean dos pequeños colgajos en los lados izquierdo y derecho de la entrada de la cavidad nasal, que se fijan en la parte posterior de la garganta. Para obtener buenos resultados, el paciente debe presentar una buena movilidad del paladar, ya que la oclusión de la cavidad nasal se lleva a cabo mediante músculos ya existentes y funcionales.
Complicaciones