Psicoterapia Focada na Transferência (PFT) é um tratamento psicodinâmico modificado, altamente estruturado, realizado duas vezes por semana, baseado no modelo de relações objetais do transtorno de personalidade borderline de Otto F. Kernberg.Clarkin, J. F., Yeomans, F., Kernberg, O. F. (2006). Psicoterapia para a personalidade borderline: Focando nas relações objetais. New York: Wiley. Considera que o indivíduo com organização de personalidade borderline (OPB) detém representações internalizadas, não reconciliadas e contraditórias de si mesmo e de outros significativos, carregadas de afeto. A defesa contra essas relações objetais internalizadas contraditórias resulta em relações perturbadas com os outros e consigo mesmo. As percepções distorcidas de si, dos outros e dos afetos associados são o foco do tratamento à medida que surgem na relação com o terapeuta (transferência). O tratamento concentra-se na integração das partes fragmentadas das representações de si mesmo e do objeto, sendo a interpretação consistente dessas percepções distorcidas considerada o mecanismo de mudança.

Transtorno de personalidade borderline

A PFT é um tratamento para o transtorno de personalidade borderline. Pacientes com TPB são frequentemente caracterizados por afetos intensos, relacionamentos conturbados e comportamentos impulsivos. Devido à alta reatividade a estímulos ambientais, esses pacientes costumam apresentar mudanças dramáticas e de curta duração em seu humor, alternando entre experiências de euforia, depressão, ansiedade e nervosismo. Frequentemente, experimentam sentimentos intoleráveis de vazio, os quais tentam preencher por meio de comportamentos impulsivos e autolesivos, como abuso de substâncias, comportamentos sexuais de risco, gastos descontrolados ou episódios de compulsão alimentar. Além disso, apresentam comportamentos, gestos ou ameaças suicidas recorrentes. Sob estresse intenso, pacientes com TPB podem apresentar sintomas dissociativos ou paranoides transitórios.American Psychiatric Association (2000). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quarta Edição – Revisão de Texto. Washington DC: Autor.

Modelo teórico da personalidade borderline

De acordo com o modelo de relações objetais, no desenvolvimento psicológico normal, os esquemas mentais de si mesmo em relação aos outros — ou representações de objeto — tornam-se cada vez mais diferenciados e integrados.Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New Haven, CT: Yale University Press. A experiência do bebê, inicialmente organizada em torno de momentos de dor (por exemplo, "Estou desconfortável e preciso de alguém para cuidar de mim") e de prazer (por exemplo, "Agora estou sendo acalmado por alguém e me sinto amado"), vai se transformando gradualmente em um esquema mental integrado e diferenciado de si mesmo em relação aos outros. Essas representações cada vez mais maduras permitem a fusão realista do bom e do mau, de modo que qualidades positivas e negativas possam ser integradas em uma representação complexa e multifacetada de um indivíduo (por exemplo, "Embora ela não esteja me cuidando neste momento, sei que me ama e o fará no futuro"). Tais representações integradas possibilitam a tolerância à ambivalência, à diferença e à contradição em si mesmo e nos outros.

Para Kernberg,Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders. New Haven, CT: Yale University Press. o grau de diferenciação e integração dessas representações de si mesmo e do outro, juntamente com sua valência afetiva, constitui a organização da personalidade. Em uma organização normal, o indivíduo possui um modelo integrado de si mesmo e dos outros, permitindo estabilidade e consistência na identidade e na percepção alheia, além da capacidade de se relacionar intimamente sem perder o senso de si mesmo. Por exemplo, seria capaz de tolerar sentimentos de ódio no contexto de um relacionamento amoroso sem conflito interno ou sensação de descontinuidade na percepção do outro. Em contraste, na organização de personalidade borderline (OPB), a falta de integração nas representações de si mesmo e do outro leva ao uso de mecanismos de defesa primitivos (por exemplo, cisão, identificação projetiva e dissociação), à difusão da identidade (isto é, uma visão inconsistente de si mesmo e dos outros) e a um teste de realidade instável (ou seja, diferenciação inconsistente entre a experiência interna e externa). Sob condições de estresse elevado, indivíduos com TPB podem deixar de apreciar o "todo" da situação e interpretar os eventos de maneira catastrófica e intensamente pessoal, não conseguindo discriminar as intenções e motivações alheias, percebendo apenas ameaça ou rejeição. Assim, pensamentos e sentimentos sobre si mesmo e sobre os outros se fragmentam em experiências dicotômicas de bom ou mau, preto ou branco, tudo ou nada.

Objetivos

Os principais objetivos da PFT são reduzir a ideação suicida e os comportamentos autolesivos, facilitar o controle comportamental, aumentar a regulação afetiva, proporcionar relacionamentos mais satisfatórios e possibilitar a perseguição de objetivos de vida. Acredita-se que isso seja alcançado por meio do desenvolvimento de representações integradas de si mesmo e dos outros, da modificação das operações defensivas primitivas e da resolução da difusão de identidade que perpetua a fragmentação do mundo representacional interno do paciente.

Procedimento terapêutico

Contrato

O tratamento inicia-se com a elaboração do contrato terapêutico, que compreende diretrizes gerais para todos os clientes e itens específicos para áreas-problema do cliente individual que ameaçam o progresso da terapia. O contrato também especifica as responsabilidades do terapeuta. O cliente e o terapeuta devem assinar o contrato terapêutico antes do início da terapia.

Processo terapêutico

A PFT consiste nos seguintes três passos: Descrição diagnóstica de uma determinada relação objetal internalizada na transferência Elaboração diagnóstica da correspondente representação de si mesmo e do objeto na transferência, e de sua encenação na transferência ou contratransferência Integração das representações fragmentadas de si mesmo, levando a um senso integrado de si mesmo e dos outros que resolve a difusão de identidade

Durante o primeiro ano de tratamento, a PFT foca em uma hierarquia de questões: Contenção de comportamentos suicidas e autolesivos Diversas formas de sabotar os tratamentos Identificação e recapitulação dos padrões dominantes de relações objetais (desde afetos e representações de si mesmo e dos outros não integrados e indiferenciados até um todo mais coerente)

Neste tratamento, a análise da transferência é o principal meio para transformar relações objetais primitivas (por exemplo, cisão, polarizadas) em relações avançadas (por exemplo, complexas, diferenciadas e integradas). Assim, diferentemente de terapias que focam no tratamento sintomático a curto prazo, a PFT tem o objetivo de não apenas modificar os sintomas, mas alterar a organização da personalidade, que é o contexto desses sintomas. Para isso, as representações internas, carregadas de afeto, das relações anteriores do cliente são interpretadas de forma consistente à medida que o terapeuta as identifica na relação terapêutica, isto é, na transferência.Foelsch, P.A., & Kernberg, O.F. (1998). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorders. Psychotherapy in Practice, 4(2), 67-90. Técnicas de esclarecimento, confrontação e interpretação são utilizadas na relação de transferência em evolução entre o paciente e o terapeuta.

Na relação psicoterapêutica, as representações de si mesmo e do objeto são ativadas na transferência. No decorrer da terapia, operam projeção e identificação, isto é, representações de si mesmo desvalorizadas são projetadas no terapeuta enquanto o cliente se identifica com uma representação crítica do objeto. Esses processos geralmente estão associados a experiências afetivas, como raiva ou medo.

A informação que emerge na transferência fornece acesso direto ao mundo interno do indivíduo por duas razões. Primeiro, é observável tanto pelo terapeuta quanto pelo paciente simultaneamente, permitindo que percepções inconsistentes da realidade compartilhada sejam discutidas de imediato. Segundo, as percepções da realidade compartilhada são acompanhadas por afetos, enquanto a discussão de material histórico pode adquirir uma qualidade intelectualizada e, portanto, ser menos informativa.

A PFT enfatiza o papel da interpretação nas sessões de psicoterapia.Kernberg, O.F., & Caligor, E. (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In Major Theories of Personality Disorder, ed. M.F. Lenzenweger & J.F. Clarkin. 2ª ed. New York: Guilford Press, pp. 114-156. À medida que as representações fragmentadas de si mesmo e do outro se manifestam ao longo do tratamento, o terapeuta auxilia o paciente a compreender as razões (medos ou ansiedades) que sustentam a separação contínua dessas percepções fragmentadas. Essa compreensão é acompanhada pela vivência de afetos intensos na relação terapêutica. Assim, a integração dos conceitos divididos e polarizados de si mesmo e dos outros conduz a uma percepção mais complexa, diferenciada e realista, permitindo melhor modulação dos afetos e, consequentemente, um pensamento mais claro. Dessa forma, conforme as representações fragmentadas se integram, os pacientes tendem a experimentar maior coerência identitária, relações equilibradas e constantes, menor risco de serem dominados por afetos agressivos, maior capacidade de intimidade, redução dos comportamentos autolesivos e melhora geral do funcionamento.

Mecanismos de mudança

Na PFT, os mecanismos de mudança hipotéticos derivam da teoria, baseada no desenvolvimento, da Organização da Personalidade Borderline de Kernberg, conceitualizada em termos de afetos não integrados e indiferenciados e representações de si mesmo e do outro. Representações parciais de si mesmo e do outro são pareadas e vinculadas por um afeto em unidades mentais chamadas díades de relações objetais. Essas díades são elementos da estrutura psicológica. Na patologia borderline, a falta de integração das díades internas de relações objetais corresponde a uma estrutura psicológica "dividida", na qual representações totalmente negativas são segregadas das representações idealizadas e positivas de si mesmo e do outro (vendo as pessoas como todas boas ou todas más). O suposto mecanismo global de mudança em pacientes tratados com a PFT é a integração desses estados afetivos polarizados e das representações de si mesmo e do outro em um todo mais coerente.Levy, K. N., Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Scott, L. N., Wasserman, R. H., & Kernberg, O. F. (2006). The mechanisms of change in the treatment of transference focused psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 62, 481-501.Clarkin, J.F. & Levy, L.N. (2006). Psychotherapy for patients with borderline personality disorder: Focusing on the mechanisms of change. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 405-410.

Evidências empíricas

Pesquisas preliminares