La enfermedad vascular periférica (EVP), comúnmente llamada enfermedad arterial periférica (EAP), es la obstrucción de grandes arterias que no forman parte de la vasculatura coronaria, arco aórtico o cerebral. La EVP puede ser consecuencia de ateroesclerosis, procesos inflamatorios que terminan en estenosis, un embolismo o formación de trombos. Genera isquemia (falta de irrigación sanguínea) en forma aguda o crónica. Con frecuencia, el término EVP se usa para referir a bloqueos ateroscleróticos que se encuentran en el miembro inferior.
EVP también incluye una serie de enfermedades clasificadas como enfermedades microvasculares, resultado de estrechamientos episódicos de las arterias (Fenómeno de Raynaud) o de su dilatación (eritromelalgia).
Epidemiología La prevalencia de la EVP en la población general es de 12-14%, afectando hasta al 20% de los mayores de 70 años; 70%–80% de los afectados son asintomáticos; solo una minoría requieren de revascularización o amputación. La EVP afecta 1 de cada 3 diabéticos mayores de 50 años de edad.
En Estados Unidos la EVP afecta 12–20% de la población mayor de 65 años. Aproximadamente 10 millones de estadounidenses tienen EVP. A pesar de su prevalencia y las implicaciones de riesgo cardiovascular, solo el 25% de los pacientes con EVP se someten a tratamiento.
La incidencia de EVP sintomática aumenta con la edad, desde alrededor de 0.3% anual para hombres entre 40–55 años hasta 1% anual para hombres mayores de 75 años. La prevalencia de EVP varía considerablemente dependiendo de cómo se defina la enfermedad y la edad de la población estudiada. El diagnóstico es crucial, dado que las personas con EVP tienen cuatro veces más riesgo de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular.
Los ensayos clínicos "Diabetes Control and Complications Trial" de Estados Unidos y el "U.K. Prospective Diabetes Study" en personas con diabetes tipo 1 y 2 respectivamente, demostraron que el control glucémico está más estrechamente relacionado con la enfermedad microvascular que la macrovascular. Podría ser que los cambios patológicos que ocurren en vasos sanguíneos pequeños son más sensibles a niveles de glucemia elevados crónicamente que la aterosclerosis que ocurre en arterias mayores.
Clasificación La EVP se divide comúnmente en los estadios de Fontaine, introducidos por René Fontaine en 1954 para la isquemia crónica de los miembros:
estadio I: Asintomático. Obstrucción incompleta de vasos sanguíneos. estadio II: Claudicación leve. Dolor en el miembro. estadio IIA: Claudicación a una distancia mayor de 200 metros. estadio IIB: Claudicación a una distancia menor de 200 metros. estadio III: Dolor en reposo, predominio en los pies. estadio IV: Necrosis y/o gangrena del miembro.
Una clasificación más reciente por Rutherford consiste de cuatro grados y siete categorías: Grado 0, Categoría 0: Asintomático Grado I, Categoría 1: Claudicación leve Grado I, Categoría 2: Claudicación moderada Grado I, Categoría 3: Claudicación severa Grado II, Categoría 4: Dolor en reposo Grado III, Categoría 5: Pérdida de tejido menor; Ulceración isquémica que no supera la ulceración digital de los pies. Grado IV, Categoría 6: Pérdida de tejido importante; Úlceras isquémicas severas o gangrena franca.
Síntomas Alrededor del 20% de los pacientes con EVP leve pueden ser asintomáticos; otros síntomas incluyen: Claudicación—dolor, debilidad, adormecimiento, debilidad o calambres musculares debido al flujo sanguíneo disminuido. Úlceras o heridas que cicatrizan lentamente, con dificultad o no lo hacen en absoluto. Cambios de color (cianosis o palidez) o temperatura (frialdad) cuando se compara con la otra pierna Disminución del crecimiento del pelo y uñas en los miembros y dedos afectados.
Causas
Los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de EVP son los mismos que en la aterosclerosis:Joosten MM, Pai JK, Bertoia ML, Rimm EB, Spiegelman D, Mittleman MA, Mukamal KJ. Associations between conventional cardiovascular risk factors and risk of peripheral artery disease in men. JAMA. 2012 Oct 24;308(16):1660-7. doi: 10.1001/jama.2012.13415 PMID 23093164
Tabaquismo – el uso de tabaco en cualquier forma es la causa modificable de EVP más importante en todo el mundo. Los fumadores tienen un riesgo de EVP aumentado hasta diez veces, según la dosis. Los fumadores pasivos también han mostrado cambios en el revestimiento de los vasos sanguíneos (endotelio) que es un precursor de la aterosclerosis. Los fumadores tienen 2 a 3 veces más probabilidades de tener enfermedad arterial periférica de miembros inferiores que de arterias coronarias.Price J, Mowbray P, Lee A, Rumley A, Lowe G, Fowkes F: Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease; Edinburgh Artery Study Edinburgh Artery Study. European heart journal 1999, 20(5):344-353. Más del 80%-90% de los pacientes con enfermedad arterial de miembros inferiores son fumadores o lo han sido.Smith GD, Shipley M, Rose G: Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality. The Whitehall Study. Circulation 1990, 82(6):1925-1931. El riesgo de EVP aumenta con el número de cigarrillos fumados por día y el número de años fumando.Cole C, Hill G, Farzad E, Bouchard A, Moher D, Rody K, Shea B: Cigarette smoking and peripheral arterial occlusive disease. Surgery 1993, 114(4):753. Diabetes mellitus - aumenta 2 a 4 veces el riesgo de EVP por la disfunción endotelial y de músculo liso en las arterias periféricas.Kannel WB, McGee D: Diabetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease: the Framingham study. Diabetes care 1979, 2(2):120-126.Creager MA, Lüscher TF, Cosentino F, Beckman JA: Diabetes and vascular disease pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Circulation 2003, 108(12):1527-1532.Lüscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F: Diabetes and vascular disease pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003, 108(13):1655-1661. El riesgo de desarrollar enfermedad arterial de miembros inferiores es proporcional a la severidad y la duración de la diabetes.Beks P, Mackaay A, De Neeling J, De Vries H, Bouter L, Heine R: Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologia 1995, 38(1):86-96. Los diabéticos constituyen el 70% de las amputaciones no traumáticas realizadas, y un diabético que fuma tiene aproximadamente un 30% de riesgo de amputación en 5 años. Dislipemia (colesterol LDL elevado; colesterol HDL bajo) - la elevación de los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos han sido individualmente correlacionadas con aceleración de la EVP. La corrección de la dislipemia con dieta y/o medicación se asocia con una mejoría importante en las tasas de infarto de miocardio y ACV.Unit ES: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005, 366:1267-1278. Este beneficio ocurre aunque la evidencia actual no demuestra una reversión importante de la EVP o aterosclerosis coronaria. Hipertensión - tensión arterial elevada se correlaciona con un aumento en el riesgo de desarrollar EVP, de la misma manera aumenta el riesgo de IAM y ACV. La hipertensión aumenta el riesgo de claudicación intermintente de 2-5 a 4 veces en hombres y mujeres, respectivamente.Kannel W, McGee D: Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. Journal of the American Geriatrics Society 1985, 33(1):13 El riesgo de EVP también aumenta en personas mayores de 50 años, hombres, obesos, personas que han sufrido IAM o ACV.Selvin E, Erlinger TP: Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the united states results from the national health and nutrition examination survey, 1999–2000. Circulation 2004, 110(6):738-743.Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, van Ree JW, Knottnerus JA: Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study. American journal of epidemiology 2001, 153(7):666-672. o con historia familiar de enfermedad vascularAllison MA, Denenberg JO, Criqui MH: Family History of Peripheral Artery Disease Is Associated With Prevalence and Severity of Peripheral Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology 2011, 58(13).Valentine RJ, Guerra R, Stephan P, Scoggins E, Clagett GP, Cohen J: Family history is a major determinant of subclinical peripheral arterial disease in young adults. Journal of vascular surgery 2004, 39(2):351-356 Otros factores de riesgo que están siendo estudiados incluyen los niveles de mediadores inflamatorios tales como la Proteína C Reactiva, fibrinógenoRidker PM, Stampfer MJ, Rifai N: Novel risk factors for systemic atherosclerosis. JAMA: the journal of the American Medical Association 2001, 285(19):2481-2485 homocisteína, hiperviscosidad, estados de hipercoagulabilidad.
Factores de riesgo
La enfermedad vascular periférica es más común en: Pacientes que tienen síntomas en las piernas al hacer esfuerzos (sugestivo de claudicación) o dolor isquémico en reposo. Pacientes de 65 años de edad en adelante, independientemente de otros factores de riesgo. Entre las edades de 50 a 69 que tienen un factor de riesgo cardiovascular (particularmente diabetes o tabaquismo). Menores de 50 años, con diabetes y otro factor de riesgo para aterosclerosis (fumar, dislipemia, hipertensión) o hiperhomocisteinemia. Pulsos anormales en las extremidades inferiores al examen físico. Enfermedad aterosclerótica, coronaria, carotídea o renal conocida. Puntaje de riesgo Framingham 10-20% Pacientes que han tenido angina de pecho.
Diagnóstico A partir de la sospecha de EVP, el estudio de primera línea es el índice tobillo-brazo (ITB). Cuando las lecturas de presión arterial en los tobillos son menores que en los brazos, se sospecha que existe bloqueo de las arterias que irrigan el miembro. El ITB normal va de 1.00 a 1.40. El paciente se diagnostica con EVP si el ITB es ≤ 0.90. Valores de ITB de 0.91 a 0.99 se consideran ‘‘borderline’’ o "limítrofes" y valores >1.40 indican arterias no compresibles. La EVP se gradúa como leve o moderada si el ITB está entre 0.41 and 0.90, y un ITB menor a 0.40 es sugestivo de EVP. Estas categorías tienen valor pronóstico.
En pacientes con EVP pero ITB normal en reposo, puede usarse el ITB durante el ejercicio. Un ITB basal es obtenido previo al ejercicio. Luego se pide al paciente que haga ejercicio (generalmente que camine en una cinta a velocidad constante) hasta que aparezca el dolor de claudicación (o por un máximo de 5 minutos), seguidamente se mide el ITB. Un descenso en el ITB de 15-20% sería diagnóstico de EVP.
Es posible que condiciones que endurecen las paredes de los vasos (tales como calcificaciones que ocurren en el escenario de la diabetes de larga evolución) produzcan falsos negativos. Generalmente, pero no siempre, indicados por ITB anormalmente altos (> 1.40). Tales resultados y sospechas ameritan profundizar la investigación diagnóstica y estudios de mayor complejidad. - describes ABPI procedure, interpretation of results, and notes the somewhat arbitrary selection of "ABPI of 0.8 has become the accepted endpoint for high compression therapy, the trigger for referral for a vascular surgical opinion and the defining upper marker for an ulcer of mixed aetiology"