La retinopatía hipertensiva es la enfermedad caracterizada por la degeneración retiniana a causa de la hipertensión arterial. La retinopatía hipertensiva representa los hallazgos oftalmológicos de daño de órgano terminal secundaria a HTA. Estas alteraciones están estrechamente vinculadas a las cifras de presión diastólica, el tiempo de duración de la HTA, la rapidez y severidad del aumento en cifras de tensión arterial y la edad de los vasos sobre los cuales recae el fenómeno hipertensivo. Aunque su nombre indica sólo la participación de la retina, se observa también cambios tanto en la coroides como en el nervio óptico, en función de la cronicidad y la severidad de la enfermedad. La retinopatía hipertensiva es una de las pruebas del daño a órgano diana de la HTA según el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC). Dentro de los lineamientos del JNC, la presencia de retinopatía es indicativa para iniciar tratamiento antihipertensivo, incluso en personas con HTA grado 1 sin evidencia de daño a órgano diana. __TOC__
Concepto El término retinopatía hipertensiva, comprende todas las modificaciones halladas en el fondo del ojo del hipertenso: en la retina y sus vasos, en el nervio óptico y en las coroides. También puede aplicarse el término retinopatía hipertensiva maligna o retinopatía hipertensiva aguda a los cambios en la retina, sus vasos y el nervio secundarios a una elevación aguda de la presión arterial. (véase emergencia hipertensiva)
Clasificación Clasificación de Keith - Wagener - BarkerKeith NM, Wagener HP, Borker NW. Some different types of essential hypertension: the course and prognosis. Am J Med Sci 1939;197-332. Supervivencia (%) - Años de seguimiento Signos 1 año 2 años 3 añosNormal Sin alteraciones. Grado I Vasoconstricción arterial Resto normal. 90 % 70 % 70 %Grado II Arterias contraídas, tortuosas Reflejos luminosos aumentados Venas distendidas con cruce arteriovenoso o normales Resto normal. 88 % 62 % 54 %Grado III Arterias esclerosadas, tortuosas Reflejos luminosos aumentados Venas distendidas, hemorragias Exudados retinianos Papila normal 65 % 22 % 20 %Grado IV Arterias borrosas Edema perivascular y espasmo Venas distendidas Hemorragias Exudados Papiledema. 21 % 6 % 1%
Clasificación de Keith - Wagener - Barker En la actualidad se sigue utilizando la clasificación de Keith - Wagener - Barker para clasificar los efectos de la retinopatía hipertensiva y es de las más aceptadas. Establece 4 grupos de retinopatía basándose en la correlación entre los hallazgos clínicos y la supervivencia, pero presenta ciertas desventajas:Hayreh SS. Classification of hypertensive fundus changes and their order of appearance. Ophthalmologica 1989; 198(4): 247-60. Los grados III y IV no son estadios progresivos de los grados I y II. Esta clasificación no distingue adecuadamente el componente hipertensivo y arterioesclerótico de los cambios vasculares, no distingue los cambios generados por la arterioesclerosis por edad y la separación entre los distintos grados es arbitraria.
Clasificación de la Sociedad Americana de Oftalmología La clasificación de la Sociedad Americana de OftalmologíaWagener HP, Clay GE, Gipner GF. Classification of retinal lesions in the presence of vascular hypertension. Trans Am Ophthalmol Soc. 1947; 45: 57-73. Clasifica la retinopatía según los tipos de HTA: Retinopatía de la hipertensión aguda o retinopatía angioplástica. Retinopatía de la hipertensión crónica. Hipertensión terminal maligna. Hipertensión aguda en glomerulonefritis. Hipertensión progresiva crónica en glomerulonefritis. Hipertensión maligna terminal en glomerulonefritis. Esta clasificación tiene la desventaja de ser de uso clínico muy limitado, utiliza una graduación del estrechamiento arteriolar poco práctico y depende del espasmo arteriolar para su graduación, que carece de base científica.
Clasificación de Sánchez-Salorio La clasificación de Sánchez-SalorioAlfonso Sánchez J, Fernández-Vega Sanz L. Retinopatía hipertensiva. "En" FOCO. Pharma Consult, S.A.; 1989-1990,19-26. identifica tanto el efecto de la arteroesclerosis por envejecimiento como los cambios secundarios a la hipertensión, así como el efecto de la hipertensión aguda y crónica sobre un árbol vascular más o menos protegido por cambios escleróticos previos. Clasificación de Sánchez-SalorioRODRÍGUEZ, N. A. y ZURUTUZA, A.. Ophthalmological manifestations of arterial hypertension. Anales Sis San Navarra [online]. 2008, vol.31, suppl.3 [citado 2011-12-21], pp. 13-22. ISSN 1137-6627. Esclerosis involutiva Sx. VascularEscleroinvolutivo Paciente senil. Elevación de la PASpor arteriosclerosis Rectificación del trayecto de las arteriolas. Ligera estrechez, ramificaciones en ángulo recto. Pérdida de brillo de la estría sanguínea luminosa. Retinopatía hipertensiva Sx. VascularEsclero-hipertensivo Edad adulta-senil + HTA benigna Signos de cruce arteriovenoso Disminución del calibre arteriolar Alteraciones del reflejo vascular Irregularidades del trayecto vascular Aneurismas retiniano Retinopatíaesclero-hipertensiva Hipertensión mantenida Trombosis venosa Obstrucción arterial por fibrosis Hemorragias aisladas e infartos Atrofia retiniana y movilización de pigmento Macroaneurismas Papiledema: Retinopatíaesclero-hipertensiva malignizada. Sx. vascularhipertono-hipertensivo Elevación intensa y rápida de la PAD con un aumento concordante de la PAS Arterias/Arteriolas estrechas y rectas Signo de Guist. (Vénulas tortuosas) Parénquima retiniano normal. Retinopatíahipertono-hipertensiva Elevación de la PAD muy intensa o brusca Signos de cruce. Vasoconstricción generalizada y envainamiento vascular Edema retiniano difuso y estrella macular Microaneurismas Hemorragias retinianas superficiales y profundas Exudados algodonosos y lipoideos. Papiledema: Retinopatíahipertono-hipertensiva malignizada. Abreviaturas. Sx. = Síndrome. HTA = Hipertensión arterial. PAD = Presión arterial diastólica. PAS = Presión arterial sistólica
Otras clasificaciones Existen muchas otras clasificaciones, por ejemplo, la clasificación de Leishman (1957) que establece 7 subgrupos de cambios hipertensivos pero no ha tenido un uso muy difundido debido a que es confusa.Dodson PM, Lip GYH, Eames SM, Gibson JM and Beevers DG. Hypertensive retinopathy: a review of existing classification systems and a suggestion for a simplified grading system. Journal of Human Hypertension 1996; 10: 93-98. La clasificación de Cogan que se basa solamente en el estrechamiento arteriolar (carente de base científica). Así mismo la retinopatía hipertensiva puede clasificarse de acuerdo a su duración en retinopatía hipertensiva aguda y retinopatía hipertensiva crónica. La retinopatía hipertensiva aguda se caracteriza por disminución de la agudeza visual, la que puede ser desde visión borrosa (lo más frecuente) hasta la ceguera. Esta disminución de agudeza visual es transitoria y se normaliza al restablecerse los valores normales de presión arterial.
Epidemiología La hipertensión arterial es una enfermedad cuya incidencia en los países desarrollados llega a alcanzar el 30%. Este proceso provoca una serie de cambios característicos en los vasos retinianos. La prevalencia de retinopatía en pacientes hipertensos, una vez excluidas otras causas como diabetes, oscila entre el 7,8 y 11%Dodson PM, Lip GYH, Eames SM, Gibson JM and Beevers DG. Hypertensive retinopathy: a review of existing classification systems and a suggestion for a simplified grading system. Journal of Human Hypertension 1996; 10: 93-98.Klein R, Klein BE, Moss SE, Wang Q. Blood pressure, hypertension and retinopathy in a population. Trans Am Ophthalmol Soc 1993; (91): 207-22.Klein R, Klein BE, Moss SE. The relation of sysemic hypertension to changes in the retinal vasculature: the Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc, 1997,95:,329-48;discussion 348-50. En un estudio realizado a pacientes hipertensos de entre 15 y 50 años se halló que el 85,3 % de los casos presentó alteraciones en la fundoscopia, la más frecuente fue el aumento del reflejo luminoso arteriolar y se detectó la retinopatía hipertensiva grado II, en el 46,3 % de los casos.María Cáceres Toledo, Odalis Cáceres Toledo, Lilian Cordiés Jackson. Hipertensión arterial y retinopatía hipertensiva. Su comportamiento en un área de salud Rev cubana med. 2000, vol.39, n.4, pp. 210-216. ISSN 0034-7523. En otro estudio se encontró que la retinopatía hipertensiva se encuentra entre las principales causas de ceguera con una prevalencia de 20 por cada 100,000 habs.OSORIO ILLAS, Lisis; HITCHMAN BARADA, Dora L.; PÉREZ PÉREZ, Juan Alberto y PADILLA GONZÁLEZ, Carmen. Prevalencia de baja visión y ceguera en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 2003;19:5 Consultado: 2011-12-19 ISSN 0864-2125. y un último estudio encontró un predominio del sexo femenino (62.1%), con una mayor incidencia en los mayores de 60 años(56,9%).OSORIO ILLAS, Lisis y PAISAN RIZO, Wendy Miguel. Caracterización de las alteraciones del fondo de ojo en pacientes hipertensos en una comunidad venezolana. Rev Cubana Med Gen Integr [online]. 2006, vol.22, n.1 [citado 2011-12-19], pp. 0-0. ISSN 0864-2125.
Respecto a la distribución de los tipos de retinopatía, un estudio en pacientes con diversos grados de hipertensión encontró que la retinopatía hipertensiva grado I se presentó en el 27.6% de los casos y la retinopatía grado II o más se encontró en el 18.1%, el resto (54.3%) presentaban fundoscopía normalSAINZ GONZÁLEZ DE LA PENA, Benito Andrés et al. Hipertensión arterial y alteraciones del fondo de ojo: Estudio de 232 pacientes. Rev cubana med [online]. 2002, vol.41, n.4 [citado 2011-12-19], pp. 192-198. ISSN 0034-7523.
Etiología La importancia de esta afectación está en relación con varias circunstancias. En primer lugar, esta extensión de la patología sistémica al globo ocular puede provocar síntomas visuales que como tales requerirán el correspondiente tratamiento.ANDONEGUI, J. Manifestaciones oculares de las enfermedades sistémicas. Anales Sis San Navarra [online]. 2008, vol.31, suppl.3 [citado 2011-12-20], pp. 7-11 ISSN 1137-6627. La causa principal de esta patología es la presencia de hipertensión. Un estudio mostró que de 100 pacientes con daño a órganos diana predominó la cardiopatía hipertensiva con 47 casos (36,15%), seguido de la retinopatía con 43 (33,07%), las enfermedades vasculares encefálicas con 18 enfermos (13,84%), la neuropatía hipertensiva con 14 (10,76%) y finalmente la vasculopatía periférica con 8 (6,15%).Álvarez Aliaga A., Rodríguez Blanco L.H., Fonseca Aguilera A.A., Fonseca Muñoz J.C., López Costa C., Hernández Galano M.E. Factores de riesgo de daño a órgano diana por hipertensión arterial MAPFRE MEDICINA, 2007 · VOL.18 · No 3 · 190-200
La eclampsia/preeclampsia es un factor de riesgo importante para padecer retinopatía hipertensiva aguda (maligna), pero también es causada por feocromocitoma o hipertensión maligna. La retinopatía hipertensiva crónica, se observa en pacientes con hipertensión de larga data y no presentan disminución de la agudeza visual. Sin embargo, esta puede comprometerse por mecanismos indirectos.
Patogenia
Microscópicamente, los cambios tempranos de la hipertensión muestran la esclerosis y engrosamiento de las paredes de las arteriolas, con estrechamiento de la luz. Estos hallazgos se vuelven más notorios con hipertensión sistémica de larga evolución. En la hipertensión maligna, las arteriolas son igualmente gruesas, pero se produce necrosis y depósito fibrinoide en la pared del vaso.
thumb| Arteria oftálmica con sus ramas. La arteria central de la retina es visible en el centro.thumb|Vasos oculares