El dextrometorfano es un medicamento que está indicado como antitusígeno para el tratamiento sintomático de la tos no productiva e irritativa en adultos y adolescentes mayores de 12 años. Se expende como medicamento de venta sin fórmula facultativa (venta libre) y se comercializa tanto en formulaciones con un único principio activo como en asociaciones con otros medicamentos indicados para el tratamiento de los síntomas del resfriado común y otras afecciones de las vías respiratorias superiores.Fue patentado en 1949 y su uso médico se aprobó en 1953. En 2022, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la combinación de dextrometorfano/bupropión como antidepresivo de acción rápida en personas con trastorno depresivo mayor.
Es un fármaco de acción central perteneciente al grupo de los derivados sintéticos del morfinano. Se emplea para el tratamiento sintomático de la tos no productiva mediante la inhibición del reflejo de la tos en el bulbo raquídeo. Carece de efectos analgésicos clínicamente significativos y presenta un menor riesgo de depresión respiratoria cuando se administra a las dosis terapéuticas recomendadas.
El dextrometorfano es un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), la modulación de los receptores sigma-1 y la interacción con otros sistemas de neurotransmisión. Por esta razón se investigan los efectos en el trastorno depresivo mayor, en combinación con bupropión la agitación asociada a la demencia, en combinación con quinidina; la reducción de los síntomas bulbares en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica; y el manejo de la irritabilidad en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad tratados con metilfenidato .Se estudió su combinación con otros medicamentos en enfermedad de Alzheimer.
Farmacocinética Vías de administración El dextrometorfano se administra por vía oral y se encuentra disponible en diversas formas farmacéuticas, entre ellas jarabes, soluciones orales, cápsulas, comprimidos y pastillas para chupar, tanto como principio activo único como en combinación con otros medicamentos destinados al tratamiento sintomático del resfriado común y otras afecciones de las vías respiratorias superiores.
Absorción El dextrometorfano se absorbe casi por completo en el tracto gastrointestinal tras su administración oral. Sin embargo, la biodisponibilidad sistémica es limitada debido al metabolismo de primer paso que ocurre tanto en la mucosa intestinal como en el hígado. Las concentraciones plasmáticas máximas del dextrometorfano se alcanzan aproximadamente entre 2 y 3 horas después de la administración oral, mientras que su principal metabolito activo alcanza concentraciones máximas entre 1,5 y 3 horas, independientemente de la formulación farmacéutica administrada.
Distribución El dextrometorfano se distribuye hasta el espacio tisular debido a su liposolubilidad, con un coeficiente de partición (log P) superior al de su principal metabolito activo, el dextrorfano. El volumen aparente de distribución es 5–6 L/kg y una unión a proteínas plasmáticas del 60–70%. Alcanza concentraciones en el sistema nervioso central y en muy bajas concentraciones en líquido amniótico.
Metabolismo y metabolitos El dextrometorfano se metaboliza en hígado por la enzima CYP2D6, responsable de la O-desmetilación que origina el dextrorfano, su principal metabolito activo. En menor proporción participan las isoenzimas CYP3A4 y CYP3A5, que catalizan la N-desmetilación para formar 3-metoximorfinano, el cual posteriormente puede transformarse en 3-hidroximorfinano. Tanto el dextrometorfano como sus metabolitos son posteriormente conjugados, principalmente mediante glucuronidación, antes de su eliminación. La variabilidad genética en la actividad de CYP2D6 constituye uno de los principales determinantes de las diferencias interindividuales en las concentraciones plasmáticas, la vida media y la respuesta clínica al medicamento.
Excreción La eliminación del dextrometorfano es por vía renal, predominando la excreción de metabolitos conjugados y una pequeña proporción del fármaco inalterado. La vida media de eliminación es de aproximadamente 2 a 4 horas, aunque puede prolongarse en metabolizadores lentos debido a la disminución del metabolismo mediado por CYP2D6. Factores como el polimorfismo genético de esta enzima, la presencia de enfermedad hepática y la administración concomitante de inhibidores o inductores enzimáticos pueden modificar significativamente la eliminación del fármaco y su exposición sistémica.
Farmacodinámica
Mecanismo de Acción El dextrometorfano es un antitusígeno de acción central que actúa en el bulbo raquídeo. Es un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), disminuyendo la neurotransmisión excitatoria mediada por glutamato. Este mecanismo explica el efecto antitusígeno, las propiedades neuroprotectoras, antihiperalgésicas, anticonvulsivantes, y los efectos disociativos y alucinógenos observados cuando el medicamento se consume en dosis elevadas.
El dextrometorfano también actúa como agonista de los receptores sigma-1, que participa en la modulación de la neurotransmisión y la neuroplasticidad. Este mecanismo se ha relacionado con sus potenciales efectos neuroprotectores y antidepresivos, constituyendo uno de los fundamentos para el desarrollo de combinaciones farmacológicas como dextrometorfano/bupropión en el tratamiento del trastorno depresivo mayor.
Es antagonista de receptores nicotínicos de acetilcolina, bloquea canales de sodio y calcio dependientes de voltaje e inhibe la enzima NADPH oxidasa, estos mecanismos contribuyen a sus efectos farmacológicos y explican algunas de sus reacciones adversas e interacciones medicamentosas, principalmente el riesgo de síndrome serotoninérgico cuando se administra junto con otros fármacos serotoninérgicos.
Interacciones +Interacción
(Dextrometorfano)Resultado de la interacciónTipo de interacciónClasificación Acción recomendadaInhibidores de las monoamino oxidasasIncremento en los niveles de serotonina. Mayor riesgo de síndrome serotoninérgico:
Hiperreflexia, clonus, hipertermia, diaforesis, temblor, inestabilidad autonómica, confusión, convulsiones. FarmacodinámicaEvitar consumoMavorixaforIncremento de los niveles séricos de Dextrometorfano. FarmacocinéticaDisulfiram (Considerar concentración del alcohol etílico en presentación de jarabe).Inhibición de la aldehído deshidrogenasa. Reacción de Disulfiram:
Leve: Rubor, cefalea, palpitaciones, taquicardia, disnea, hiperventilación, náuseas, vómitos.
Grave: Depresión respiratoria, hipotensión, colapso cardiovascular, muerte.FarmacodinámicaInhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
(Fuerte inhibición del CYP2D6)Incremento en los niveles de serotonina. Mayor riesgo de síndrome serotoninérgico:
Hiperreflexia, clonus, hipertermia, diaforesis, temblor, inestabilidad autonómica, confusión, convulsiones.FarmacodinámicaConsiderar modificación terapéuticaIncremento de los niveles séricos de Dextrometorfano. Puede presentar:
Somnolencia, confusión, agitación, ataxia, disartria, nistagmo, alucinaciones, psicosis, disociación, convulsiones FarmacocinéticaAlcohol etílicoReacción aditiva de los efectos del sistema nervioso central: Alteración de la conciencia, delirio y psicosis FarmacodinámicaMonitorizar terapiaInhibidores del CYP2D6Incremento de los niveles séricos de Dextrometorfano. Puede presentar:
Somnolencia, confusión, agitación, ataxia, disartria, nistagmo, alucinaciones, psicosis, disociación, convulsiones FarmacocinéticaAgentes serotoninérgicosIncremento en los niveles de serotonina. Mayor riesgo de síndrome serotoninérgico:
Hiperreflexia, clonus, hipertermia, diaforesis, temblor, inestabilidad autonómica, confusión, convulsiones. Farmacodinámica
Uso clínico
Indicaciones
Tos seca, irritativa o no productiva El dextrometorfano bromhidrato está indicado para el tratamiento sintomático de la tos seca, irritativa o no productiva. Se emplea principalmente en la tos aguda asociada al resfriado común y otras infecciones de las vías respiratorias superiores, disminuye la frecuencia e intensidad de la tos. Es más eficaz en la tos no productiva; sin embargo, la magnitud del beneficio clínico puede variar entre estudios y según la etiología de la tos. También se utiliza para la supresión del reflejo tusígeno durante procedimientos como la broncoscopia flexible, disminuyendo la incidencia e intensidad de la tos.
Trastorno depresivo mayor La combinación de dextrometorfano/bupropión está indicada para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos. Esta combinación fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2022.
Afecto pseudobulbar La combinación de dextrometorfano/quinidina está indicada para el tratamiento del afecto pseudobulbar, un trastorno caracterizado por episodios involuntarios e inapropiados de risa o llanto secundarios a diversas enfermedades neurológicas. Esta combinación fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en octubre de 2010, y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó esta indicación en 2013.
Efectos adversos +Sistema implicadoTipo de reacciónSistema Nervioso CentralSomnolencia, mareo, depresión extrapiramidal, fatiga, distonía; más raramente confusión mental, cefalea, reacciones extrapiramidales, excitación.Sistema Gastrointestinal Náuseas, vómitos, dolor abdominal, molestias gastrointestinales, estreñimiento. Trastornos del oído y del laberintoVértigo.Trastornos del sistema inmunológicoHipersensibilidad y reacción anafiláctica incluyendo síntomas como: erupción cutánea, urticaria, edema, prurito y dificultad cardio-respiratoria.Trastornos psiquiátricosAlucinaciones visuales y confusión. Estos efectos se ven mucho más acentuados con la sobredosis.Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Erupción cutánea, urticaria, prurito, eritema, dermatitis alérgica.
Contraindicaciones y precauciones
Hipersensibilidad Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al dextrometorfano o a cualquiera de los componentes de la formulación.
Tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Contraindicado durante el tratamiento con IMAO y hasta 14 días después de su suspensión debido al riesgo de síndrome serotoninérgico y otras reacciones graves.
Asma e insuficiencia respiratoria Contraindicado en pacientes con asma bronquial, insuficiencia respiratoria o riesgo de depresión respiratoria, mayor precaución cuando existe producción excesiva de secreciones bronquiales.
Tos productiva Contraindicado cuando la tos constituye un mecanismo de eliminación de secreciones, ya que la supresión del reflejo tusígeno puede favorecer la retención de moco.
Población pediátrica Los resultados como antitusígeno en niños son poco significativos en cuanto a la frecuencia y severidad de la tos.
Insuficiencia Hepática Se reduce el metabolismo del dextrometorfano, aumentando su exposición sistémica y el riesgo de reacciones adversas. Se recomienda su uso con precaución y la valoración de ajustes de dosis en pacientes con compromiso hepático.
Sobredosis Las manifestaciones clínicas afectan principalmente al sistema nervioso central e incluyen somnolencia, confusión, agitación, ataxia, disartria, nistagmo, alucinaciones, psicosis, disociación, convulsiones y, en los casos más graves, estupor o coma. También pueden presentarse náuseas, vómitos, taquicardia, hipertensión arterial, midriasis y depresión respiratoria. El riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico aumenta cuando el dextrometorfano se administra en dosis elevadas o en combinación con otros fármacos serotoninérgicos.