El trastorno reactivo del apego (RAD, por sus siglas en inglés) está descrito en la literatura clínica como un trastorno grave y relativamente poco común que puede afectar a los infantes. Está caracterizado por formas inapropiadas y trastornadas de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede manifestarse en la forma de una persistente incapacidad para iniciar o responder a la mayoría de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo, conocida como la forma «inhibida», o manifestarse como una sociabilidad indiscriminada, como es el caso de una excesiva confianza con extraños y que es denominada como forma «desinhibida».
El término se utiliza tanto en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud, como en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. En la CIE-10, la forma inhibida recibe el nombre de «Trastorno de vinculación de la infancia reactivo», mientras que la forma desinhibida se denomina «Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido». Por su parte, en el DSM-5 reciben el nombre de «Trastorno de apego reactivo» y «Trastorno de relación social desinhibida», respectivamente.
El RAD surge del fracaso para formar un apego seguro con los cuidadores primarios en la infancia temprana. Tal situación puede, a su vez, ser consecuencia de graves experiencias de negligencia, abuso y separación abrupta de los cuidadores entre las edades de seis meses y los tres años, o por la falta de respuesta, por parte del cuidador, a los esfuerzos comunicativos del infante. No todas, ni siquiera la mayoría de esas experiencias, resultan en el trastorno. Se distingue de los trastornos generalizados del desarrollo o de cualquier condición comórbida posible, como la discapacidad intelectual, que puedan afectar los comportamientos relacionados con el apego. Los criterios diagnósticos para el trastorno reactivo del apego son muy diferentes a los utilizados en la valoración o categorización de los patrones de apego, como el inseguro o el desorganizado.
Se presume que los infantes con RAD tienen modelos internos de trabajo de las relaciones sumamente trastornados, lo que puede conducir a problemas posteriores de comportamiento o en las relaciones interpersonales. Existen pocos estudios sobre los efectos a largo plazo y hay una falta de claridad sobre la presentación del trastorno más allá de los cinco años de edad. Sin embargo, la apertura de orfanatos en Europa Oriental, tras la finalización de la Guerra Fría a inicios de la década de 1990, proveyó oportunidades para la investigación en infantes y bebés mayores criados en condiciones desfavorecidas. Tales investigaciones ampliaron la compresión de la prevalencia, causas, mecanismos y evaluación de los trastornos del apego y condujeron a que, a medios de esa década, se iniciaran esfuerzos para el desarrollo de tratamientos y programas de prevención, así como mejores métodos de evaluación. Los teóricos de la corriente principal en el campo han propuesto que una gama más amplia de condiciones derivadas de los problemas con el apego deben ser definidas más allá de las clasificaciones actuales.
Los tratamientos y programas de prevención convencionales enfocados en el RAD y otros trastornos del apego se basan en la teoría del apego y se concentran en el incremento de la respuesta por parte del cuidador o, en caso de no ser posible, en el cambio de cuidador. Teóricos y profesionales han criticado el diagnóstico y tratamiento del supuesto trastorno reactivo del apego o del trastorno del apego, sin base teórica, dentro de la controversial forma de psicoterapia conocida como terapia de apego. Esta terapia tiene un sustento teórico sin corroboración científica y emplea criterios diagnósticos y listas de síntomas diferentes a los utilizados bajo los criterios del CIE-10 o del DSM-5. Una variedad de estrategias terapéuticas se emplean en la terapia del apego; algunas son física o psicológicamente coercitivas y son consideradas antitéticas de la teoría del apego.
Manifestaciones clínicas Los pediatras y profesores suelen ser los primeros en identificar la presencia del RAD. No obstante, la presentación clínica varía de acuerdo con las edades cronológica y mental del infante, aunque siempre involucra perturbaciones en las interacciones sociales. Se puede presentar una respuesta anormal a los estímulos y retraso en el desarrollo de origen no orgánico, que es una de las manifestaciones más comunes. El menor luce triste, abatido y algunos también aterrados y vigilantes. Los estudios de laboratorio pueden arrojar resultados coincidentes con malnutrición o deshidratación, además de mostrarse niveles normales o elevados de la hormona del crecimiento y una reducida secreción de cortisona en comparación con infantes en desarrollo normales.
La principal manifestación son las relaciones sociales muy inapropiadas, lo que se puede expresar de dos formas: Intentos indiscriminados y excesivos de recibir consuelo y afecto por parte de cualquier adulto disponible, incluso extraños (niños mayores y adolescentes también pueden incluir a sus pares en esos intentos). Reticencia extrema a iniciar o aceptar el consuelo y afecto, incluso de adultos familiares, especialmente cuando está angustiado
Aunque es común que el RAD se relacione con un trato negligente y abusivo, los diagnósticos automáticos en este sentido no son apropiados pues los infantes pueden establecer un apego y desarrollar relaciones sociales pese a haber sufrido negligencia y marcados abusos. El nombre del trastorno enfatiza en los problemas con el apego, pero los criterios incluyen síntomas como retraso en el desarrollo, falta de respuesta social apropiada para el desarrollo, apatía y la aparición antes de los ocho meses.
Herramientas de valoración Entre los métodos reconocidos para la valoración de los patrones, dificultades o trastornos del apego se encuentran el procedimiento de la situación extraña (desarrollado por la psicóloga Mary Ainsworth), los procedimientos de separación y reunión, la evaluación preescolar del apego, el registro de observaciones de los entornos de prestación de cuidado, el Q-sort del apego y una variedad de técnicas narrativas que se apoyan en cuentos, títeres o imágenes. Con niños mayores se pueden emplear herramientas como la entrevista de apego para niños y con los cuidadores procedimientos como la entrevista del modelo de trabajo del infante.
Etiología Aunque un creciente número de problemas mentales en la infancia se atribuyen a defectos genéticos, el trastorno reactivo del apego es, por definición, una condición basada en un historial problemático de cuidado y relaciones sociales. El abuso puede ocurrir junto con otros factores, pero por sí mismo no explica el trastorno. Se ha sugerido que los tipos de temperamento pueden hacer a algunos individuos susceptibles al estrés de relaciones hostiles o impredecibles con los cuidadores en la infancia. Por tanto, la falta de cuidadores disponibles y receptivos parecer ser la razón de que algunos infantes sean particularmente vulnerables a desarrollar trastornos del apego.
No existe una explicación del porqué las formas similares de crianza anormal pueden producir las dos distintas formas del trastorno, inhibida y desinhibida. Igualmente, no se ha resuelto la cuestión del temperamento y su influencia en el desarrollo de la condición. Por otra parte, el RAD nunca se ha reportado en ausencia de graves adversidades ambientales. Sin embargo, son muy variables en los niños las consecuencias de la crianza en tales circunstancias.
Un estudio de siete años con gemelos sugirió que la raíz de diversas formas de psicopatología, como el RAD o los trastornos límite de la personalidad y por estrés postraumático, se encuentra en alteraciones de la regulación afectiva. Está comprometido el desarrollo subsecuente de la autorregulación de orden superior y se ve afectada la formación de modelos internos. Consecuentemente, podrían alterarse los «patrones» mentales que conducen el comportamiento organizado en las relaciones. Parece ser posible la «re-regulación» (modulación de las respuestas emocionales a un rango normal) ante la presencia de experiencias «correctivas» (cuidado normativo).
Diagnóstico Hay poca información epidemiológica del RAD, no está bien definido su curso y parece ser difícil de diagnosticar con exactitud. Tampoco está del todo clara su presentación clínica más allá de los cinco años y se complica distinguir entre los aspectos de estos trastornos, el apego desorganizado o las consecuencias del maltrato. De acuerdo con la Academia Estadounidense de Psiquiatría de Niños y Adolescentes (AACAP, por sus siglas en inglés), los niños que muestran signos del trastorno reactivo del apego necesitan una amplia evaluación psiquiátrica y un plan terapéutico personalizado. Dado que las características del RAD pueden presentarse en otros trastornos, la AACAP recomienda evitar dar un diagnóstico de este tipo sin antes hacer una evaluación completa.
Los parámetros de práctica de la AACAP indican que la valoración del trastorno requiere evidencia directamente obtenida por medio de observaciones seriadas del niño interactuando con su cuidador primario y adultos desconocidos, así como el historial de sus patrones de comportamiento con los cuidadores y los antecedentes completos de sus ambientes de cuidado, lo que incluye a pediatras, profesores o asistentes sociales. Por su parte, la Asociación Británica para la Adopción y el Refugio (BAAF, por sus siglas en inglés) indica que el diagnóstico únicamente lo puede efectuar un psiquiatra y que cualquier valoración debe incluir una amplia evaluación del historial individual y familiar del menor.
Asimismo, para la AACAP no se ha resuelto la cuestión sobre si se pueden diagnosticar de manera fiable los trastornos en adultos y niños mayores. En este sentido, los comportamientos utilizados para el diagnóstico de RAD cambian considerablemente con el desarrollo y es complicado definir conductas análogas en niños mayores. Puede no ser posible la evaluación del RAD tras la edad escolar pues, para ese momento, el niño se ha desarrollado individualmente a tal punto que las experiencias de apego previas son solamente un factor dentro de muchos otros que determinan sus emociones y comportamientos.
Criterios diagnósticos La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) describe al «Trastorno de vinculación de la infancia reactivo» y al «Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido». Por su parte, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) considera dos trastornos diferentes, el «Trastorno de apego reactivo» y el «Trastorno de relación social desinhibida». Pese a las diferentes denominaciones, las dos clasificaciones son similares y muestran algunas semejanzas en sus criterios diagnósticos. Forma inhibida
DSM-V
CIE-10
Forma desinhibida
DSM-5
CIE-10
El CIE-10 establece que la forma inhibida es probablemente «producto directo de negligencia paternal grave, abuso o maltrato importante». En este sentido, el DSM-5 indica, respecto a ambas formas, que debe existir un «patrón extremo de cuidado insuficiente», que se observa como una falta persistente de los cuidadores en cubrir las necesidades emocionales básicas del niño para disponer de «bienestar, estímulo y afecto» o como cambios repetidos de cuidador primario «que reducen la oportunidad de elaborar un apego estable». En el DSM-5, la forma inhibida se describe como un trastorno en el que se observan patrones de conducta de apego alterados o inadecuados. La característica principal es la «ausencia de búsqueda de consuelo y [...] la falta de respuesta a las conductas de consuelo» por parte del cuidador. Cuando el infante tiene problemas no muestra «intentos coherentes de obtener consuelo, apoyo, cuidado o protección» de sus cuidadores.