El síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas es el conjunto de síntomas que aparecen cuando una persona que tomó benzodiazepinas por un periodo prolongado —y desarrolló una dependencia— suspende su consumo o durante una reducción de la dosis. El síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas es similar a los síndromes producidos por la abstinencia de consumo de alcohol o de barbitúricos y puede provocar síntomas graves que ponen en peligro la vida, como convulsiones. Estos síntomas graves, tanto como los potencialmente letales, están en su mayoría limitados a la reducción abrupta o apresurada de dosis elevadas.
Una proporción de individuos puede desarrollar un síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas prolongado, con síntomas como ansiedad, irritabilidad, insomnio y alteraciones sensoriales. En un número reducido de personas puede ser grave y semejar serios casos psiquiátricos o médicos por ejemplo: esquizofrenia y convulsiones. Un grave efecto secundario de la abstinencia de benzodiazepinas es el suicidio.
El síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas puede ser minimizado en intensidad y gravedad mediante una reducción gradual de la dosis. La suspensión de benzodiazepinas es usualmente benéfica debido a los efectos adversos asociados al uso prolongado de benzodiazepinas. Sin embargo, es recomendable que los consumidores de uso prolongado no sean forzados a suspender su uso de manera violenta o abrupta.
La exposición crónica a las benzodiazepinas causa adaptaciones físicas en el cerebro que contrarrestan los efectos de la droga. Esto es conocido como tolerancia y dependencia física. Cuando son suspendidas las benzodiazepinas o se reduce su dosis, en un individuo físicamente dependiente, numerosos síntomas tanto físicos como psicológicos pueden aparecer y permanecer presentes hasta que el cuerpo contrarreste la dependencia física con la adaptación a la falta de la droga y retorne de esta manera el cerebro a su funcionamiento normal.
Generalmente, cuanto más alta la dosis de la benzodiazepina, más largo el uso y más rápido es descontinuado su consumo, es más posible la aparición de síntomas graves. Sin embargo, también pueden aparecer síntomas graves durante la reducción gradual de la dosis o desde dosis relativamente bajas.
En ciertos grupos de pacientes seleccionados, la presencia de síntomas por la abstinencia alcanza el 100%. Por su parte, en grupos de pacientes no seleccionados más del 50% de los sujetos son capaces de discontinuar las benzodiazepinas con síntomas suaves o incluso ningún síntoma. Los síntomas pueden persistir por semanas o meses luego de la suspensión. En un subgrupo de pacientes más pequeño los síntomas por abstinencia pueden continuar a un nivel menos agudo por meses, o incluso años. El uso prolongado de benzodiazepinas puede llevar a síntomas similares a los de la abstinencia, pese a mantener una dosis terapéutica constante.
Atribuir correctamente síntomas como ansiedad, anteriormente mal diagnosticados, a los efectos de la abstinencia de benzodiazepinas, junto con estrategias personalizadas de reducción de acuerdo con la gravedad de los síntomas, más la inclusión de estrategias alternativas como consuelo y remisión a grupos de soporte aumentan el índice de éxito en la suspensión.
Los síntomas por abstinencia pueden aparentar síntomas psiquiátricos que los doctores con frecuencia interpretan como evidencia de la necesidad de las benzodiazepinas, lo cual conduce al fracaso y restablecimiento de las benzodiazepinas, en muchos casos a dosis más altas.
Trasfondo Los sedantes hipnóticos, como las benzodiazepinas, barbitúricos y alcohol causan durante su suspensión las más serias complicaciones médicas. Estos son considerados clínicamente más peligrosos de suspender que los opiáceos. Es común en los pacientes el uso prolongado inapropiado de benzodiazepinas. Debido a la tolerancia y la dependencia psicológica que generan, el uso de las benzodiazepinas está generalmente recomendado solo para su uso en periodos cortos, unas pocas semanas, seguido por una reducción gradual de la dosis. La sobre-prescripción de benzodiazepinas a largo plazo puede causar dependencia y tener muchos efectos adversos para la salud. Los pacientes típicamente reciben poca información y apoyo de sus doctores.
Muchos pacientes desean suspender el uso de benzodiazepinas preocupados por sus efectos adversos por el uso prolongado y mucha gente ha suspendido exitosamente estas drogas en todo el mundo. Como resultado, la dependencia de las benzodiazepinas y su suspensión han sido investigadas extensivamente en la literatura médica. Un sumario de literatura médica sobre las benzodiazepinas y técnicas para su suspensión, combinado con la habilidad clínica de la Prof. Heather Ashton en psicofarmacología, psiquiatría y la dirección de una clínica de suspensión durante doce años, han conducido a la creación de una muy conocida guía para el paciente: El Manual de Ashton. Con suficiente motivación y el abordaje apropiado, casi todos los pacientes pueden suspender satisfactoriamente las benzodiazepinas. Sin embargo, de ninguna manera se les debe hacer interrumpir abruptamente el consumo a usuarios de largo plazo dependientes de las benzodiazepinas, dado que hay un alto riesgo de causar un grave y potencialmente letal síndrome de abstinencia. Una suspensión a paso lento con reducción gradual de la dosis generalmente mitiga los riesgos.
Cuadro clínico
Algunos de los síntomas causados por la abstinencia son idénticos a los síntomas por los que la medicación fue originalmente prescrita. La capacidad para diferenciar entre recaída y rebote es muy importante durante la fase de suspensión y frecuentemente puede inducir a errores de diagnóstico. Los síntomas por la abstinencia de dosis bajas usualmente duran entre seis y doce meses y mejoran gradualmente durante ese periodo de tiempo. Los síntomas pueden carecer de una causa psicológica y pueden fluctuar en intensidad con periodos de días buenos y malos hasta una eventual recuperación. Por esta razón, muchos expertos opinan que tras la suspensión del consumo de benzodiazepinas durante un periodo largo o incluso en plazos bastante cortos, se deben dejar pasar por lo menos seis meses antes de evaluar nuevamente los síntomas y actualizar un diagnóstico.
Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir aun estando en una dosis estable de benzodiazepinas debido al fenómeno de «abstinencia por tolerancia», en el cual el cuerpo experimenta los efectos de la abstinencia y demanda incrementar las dosis para así poder sentirse normal, lo cual puede conducir a un aumento escalonado de la dosis. Es más común que los síntomas de abstinencia ocurran durante reducciones de la dosis. La aparición del síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas de vida media prolongada puede demorar hasta tres semanas, aunque los síntomas de abstinencia de benzodiazepinas de acción corta a menudo se presentan antes usualmente dentro de las 24-48 horas. Los síntomas de abstinencia de benzodiazepinas u opioides que ocurren tras la suspensión de las infusiones son comunes entre los pacientes pediátricos de cuidado intensivo. El riesgo de desarrollo de este síndrome es aumentado de acuerdo con la duración total del tratamiento con infusiones y la dosis total dada.
El síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas agudo generalmente dura dos meses, pero pueden persistir síntomas de abstinencia clínicamente significativos —aunque declinando gradualmente— por muchos meses o incluso varios años. La gravedad y duración del síndrome de abstinencia está probablemente determinado por varios factores incluyendo índice de disminución de la dosis, duración del periodo de consumo de benzodiazepinas y tamaño de la dosis. También es posible que influyan factores genéticos.
Ajustar la velocidad de reducción de la dosis de acuerdo con los síntomas de abstinencia con flexibilidad durante la fase de suspensión es la forma más efectiva de reducir la intensidad y duración de los síntomas. Algunas personas pueden no llegar a estabilizarse completamente entre las reducciones de la dosis incluso cuando el índice de reducción es disminuido. Tales personas a veces simplemente necesitan persistir en abandonar las benzodiazepinas dado que puede que no se sientan mejor hasta que hayan suspendido completamente las benzodiazepinas por un periodo de tiempo.
El uso a largo plazo de benzodiazepinas causa menoscabo cognitivo, neurológico e intelectual. En un estudio se comprobó que tras un año de abstinencia de la benzodiazepinas estos deterioros habían retornado a la normalidad.
Los pacientes que son físicamente dependientes de ansiolíticos benzodiazepínicos de corta acción pueden experimentar lo que es conocido como «abstinencia entre dosis». La «abstinencia entre dosis» es la aparición de síntomas de abstinencia en el tiempo que transcurre desde la toma de una dosis y antes de llegar a la siguiente debido a que la acción de la dosis previa desaparece. Esto puede causar síntomas tales como ansiedad de rebote entre dosis y ansia de la dosis siguiente.
Síntomas como el insomnio de rebote puede aparecer tras solo 7 días de administración de benzodiazepinas. Otro ensayo demostró la existencia de efecto rebote por abstinencia tras solo 18 noches de uso de lorazepam como hipnótico. Se desarrolló ansiedad durante el día y tensión tras solo 7 días de uso de hipnóticos benzodiazepínicos de acción corta. Durante la abstinencia de benzodiazepinas tras solo 7 noches de uso, el insomnio de rebote causado por la abstinencia fue peor que al inicio. El uso intermitente de benzodiazepinas incluso durante un periodo corto de tiempo puede causar insomnio de rebote. Mientras que el uso de hipnóticos de acción corta es efectivo para conciliar el sueño, estos empeoran la segunda mitad del sueño debido a los efectos de abstinencia. El uso de triazolam tiene comúnmente asociado síntomas de abstinencia durante el día. Esto es debido a su muy corta vida media. Pacientes reportaron ansiedad, aflicción, perdida de peso, pánico y depresión, desrealización y desarrollaron paranoia tras solo 10 noches de uso de triazolam. Estas reacciones ocurrieron más comúnmente con triazolam que con lormetazepam, el cual tiene una vida media intermedia. Por lo tanto, cuanto más corta acción tiene un hipnótico benzodiazepínico, más graves son los síntomas de abstinencia en el día. La ansiedad relacionada con la abstinencia en el día también puede ocurrir por el uso crónico de hipnóticos no-benzodiazepinicos nocturnos como zopiclona. Tras solo 8 o 9 semanas de consumo de alprazolam (Xanax o Alplax) en una dosis fija prescrita, los siguientes síntomas ocurrieron tras una descontinuación abrupta: disforia, cansancio, baja energía, confusión, presión sanguínea sistólica elevada y ansiedad grave.
Síntomas durante la reducción gradual
Los siguientes síntomas puede surgir durante la reducción gradual de la dosis pero usualmente pueden ser atenuados o eliminados totalmente mediante la disminución del índice de reducción:
Síntomas durante la reducción abrupta
Una discontinuación abrupta o apresurada de las benzodiazepinas puede resultar en un síndrome de abstención más serio y desagradable que adicionalmente puede derivar en:
Algunas personas solo experimentan poco o nada la abstención al suspender el uso de benzodiazepinas a largo plazo. No hay certeza en cuanto a la causa de estas diferencias entre pacientes pero recientes investigaciones en animales sugieren que la abstinencia de drogas sedantes-hipnóticas puede estar influenciada por un componente genético. Con el progreso de la suspensión los pacientes a menudo descubren que su salud física y mental mejora junto con sus estados de animo y cognición.
Mecanismo y fisiopatología