miniaturadeimagen|Logo de medicare thumb|right|250px|El Presidente de los Estados Unidos Lyndon Johnson firmando la creación de Medicare. El expresidente Harry S. Truman y su esposa, Bess, aparecen en el extremo derecho. thumb|right|Una tarjeta de Medicare, con varias áreas de ella oscurecidas para mantener la privacidad.Existen líneas separadas para las Partes A y B, cada una con su propia fecha.No hay líneas para las Partes C o D, ya que la compañía de seguros privados emite una tarjeta aparte para dichos beneficios. Medicare es un programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno de Estados Unidos, el cual provee atención médica a todas las personas mayores de 65 años o más, a jóvenes y a personas consideradas discapacitadas debido a graves problemas de salud, como cáncer, insuficiencia renal con necesidad de diálisis, etc. El programa también financia los programas de formación de médicos residentes en Estados Unidos. Medicare opera como un seguro de personas.
La Ley de Seguridad Social de 1965 fue aprobada por el Congreso a fines de la primavera de 1965 y aprobada como ley el 30 de julio de 1965 por el presidente Lyndon B. Johnson, como enmienda para crear una nueva legislación de seguridad social. En la ceremonia de firma del acuerdo el presidente Johnson inscribió al expresidente Harry Truman como el primer beneficiario de Medicare y le entregó a él la primera tarjeta de Medicare, y a su esposa Bess la segunda tarjeta.Social Security History, the United States Social Security Administration (en inglés)
Administración Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services o CMS), forman parte del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, administra los sistemas Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP), y los Mandatos para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos. Junto con los Departamentos de Trabajo y Hacienda, el CMS también aplica las disposiciones de la reforma del seguro de acuerdo a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996. La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad de Medicare y el procesamiento de pagos de primas para el programa Medicare.
El Actuario Jefe de la CMS es responsable de proporcionar la información contable de las proyecciones económicas a la Junta de Síndicos de Medicare a fin de ayudarles a evaluar la salud financiera del programa. La Junta está obligada por ley a publicar informes anuales sobre la situación financiera de los fondos fiduciarios de Medicare, y los informes deben contener una declaración opinión actuarial por el Actuario Jefe."What Is the Role of the Federal Medicare Actuary?" American Academy of Actuaries, Enero de 2002 (en inglés) "Social Insurance," Actuarial Standard of Practice No. 32, Actuarial Standards Board, Enero de 1998 (en inglés)
Desde el inicio del programa Medicare, la CMS ha contratado a empresas privadas para que actúen como intermediarios entre el gobierno y los proveedores médicos. Estos contratistas comúnmente ya tienen experiencia en el área del seguro de salud. Los procesos contratados incluyen reclamaciones y procesamiento de pagos, servicios de call center, matrículas de médicos e investigación de fraudes.
Impuestos establecidos para financiar Medicare Medicare es financiado en parte por impuestos sobre la nómina establecidos por la Ley Federal de Contribuciones de Seguros y Ley de Contribuciones de Empleo por Cuenta Propia de 1954. En el caso de los empleados, el impuesto es igual al 2,9% (1,45% aplicado al trabajador y el otro 1,45% a cargo del empleador) de los salarios, sueldos y otras compensaciones. Hasta el 31 de diciembre de 1993, la ley preveía un importe máximo de los salarios, en la que el impuesto de Medicare podía imponerse cada año. A partir del 1 de enero de 1994, el límite de indemnización fue eliminado. Un trabajador independiente debe pagar la totalidad del impuesto del 2,9% sobre las ganancias netas, pero puede deducir la mitad del impuesto de la renta en el cálculo del impuesto sobre la renta.
Elegibilidad En general, todas las personas de 65 años o más que han sido residentes legales de los Estados Unidos por lo menos durante 5 años son elegibles para pertenecer a Medicare. Sin embargo, si ni ellos ni su cónyuge han pagado impuestos de Medicare por un mínimo de 10 años (40 trimestres), entonces debe pagar una prima mensual para estar inscrito en Medicare. Medicare.gov (en inglés)
Las primas de la parte A de Medicare se aplicarán si se aplican las siguientes circunstancias:
Tienen 65 años o más y son ciudadanos de Estados Unidos o habían sido residentes permanentes de manera legal durante 5 años continuos, y ellos o sus cónyuges han pagado impuestos de Medicare por lo menos 10 años.
Son menores de 65 años, discapacitados, y han estado recibiendo beneficios del Seguro Social o prestaciones de invalidez por la Junta de Retiro de Ferrocarriles por al menos 24 meses desde la fecha de dictación del derecho (primer pago por discapacidad).
Reciben diálisis continua por enfermedad renal terminal o necesitan un trasplante de riñón.
Son elegibles para el Seguro Social por Incapacidad y padecen esclerosis lateral amiotrófica (conocida como ELA o enfermedad de Lou Gehrig).
La exclusión de 24 meses significa que las personas que adquieran una discapacidad tienen que esperar 2 años antes de recibir un seguro médico del gobierno, a menos que tengan alguna de las enfermedades enumeradas o son eligibles para Medicaid.
Muchos de los beneficiarios son eligibles tanto para Medicare como para Medicaid. En algunos estados, a aquellas personas que se encuentran bajo un cierto nivel de ingresos, Medicaid le pagará la prima Parte B de los beneficiarios a ellos (la mayoría de los beneficiarios ha trabajado lo suficiente y no tienen la prima de Parte A), y también pagan por los medicamentos que no están cubiertos por la Parte D.
En 2008, Medicare proporcionaba cobertura de salud a 45 millones de estadounidenses, haciendo de éste el mayor sistema de salud con pagador único en el país. Las inscripciones se espera que lleguen a 78 millones en 2030, cuando la generación del baby boom esté en condiciones de jubilarse.
Opciones alternativas Si un individuo todavía no ha cumplido los requisitos de elegibilidad de Medicare pueden inscribirse en los programas alternativos, como un Seguro de Salud temporal, un Plan Puente de Medicare, o una póliza de seguro de viaje si se mudaron recientemente a los Estados Unidos.
Beneficios Medicare tiene cuatro partes: la Parte A es el Seguro Hospitalario, la Parte B es el Seguro Médico y la Parte D cubre los medicamentos recetados, mientras que la parte C, o planes Medicare, son otra manera de que los beneficiarios reciban los beneficios de las Partes A, B y D. Todos los beneficios de Medicare están sujetos a la necesidad médica.
El programa original contemplaba solo las partes A y B. La Parte D fue agregada en enero de 2006; antes de eso, las partes A y B cubrían los medicamentos recetados solo en unos pocos casos especiales.
Parte A: Seguro Hospitalario La Parte A cubre las estadías de los pacientes en los hospitales (por lo menos durante la noche), incluyendo habitación semiprivada, comida, pruebas y honorarios médicos.
La Parte A cubre estancias breves por convalecencia en una institución de enfermería especializada si se cumplen ciertos criterios:
Una estancia anterior en el hospital debe ser de al menos tres días, tres medianoches, sin contar la fecha en que es dado de alta. La estancia clínica debe ser por algo que haya sido diagnosticado durante la estadía hospitalaria o por la causa principal de la estancia en el hospital. Si el paciente no está recibiendo rehabilitación pero tiene alguna enfermedad que requiera la supervisión de enfermería especializada, entonces es cubierto el gasto de la estadía en un hogar de ancianos. La atención que presta el asilo de ancianos debe ser calificada. La parte A de Medicare no paga por las actividades de custodia, atención no calificada, o actividades a largo plazo, incluyendo actividades de la vida diaria, tales como higiene personal, cocinar, limpiar, etc.
La duración máxima de la estancia que la Parte A de Medicare cubrirá en un centro de enfermería especializada por dolencias es de 100 días. Los primeros 20 días serán pagados en su totalidad por Medicare y los 80 días restantes requieren un copago (a partir de 2009, 133,50 dólares por día). Muchas compañías de seguros cuentan con una provisión para el cuidado de enfermería especializada en las pólizas que ellos venden.
Si el beneficiario utiliza una porción de su beneficio de la Parte A y luego se va al menos 60 días sin recibir servicios especializados, el reloj de 100 días se restablece y la persona califica para un nuevo período de beneficios de 100 días.
Parte B: Seguro Médico El seguro médico de la parte B ayuda a pagar por algunos servicios y productos no cubiertos por la parte A, por lo general en forma ambulatoria. La parte B es opcional y puede ser aplazada si el beneficiario o su cónyuge todavía está trabajando activamente. Hay una penalización de por vida (10% por año) impuesta por no inscribirse en la parte B a menos que esté trabajando activamente.
La cobertura de la parte B incluye servicios médicos y de enfermería, rayos X, laboratorio y pruebas de diagnóstico, vacunas de influenza y neumonía, transfusiones de sangre, diálisis renal, procedimientos de consulta externa del hospital, transporte limitado en ambulancia, medicamentos inmunosupresores para los receptores de trasplante de órganos, quimioterapia, tratamientos hormonales, tales como Lupron, y otros tratamientos médicos ambulatorios administrados en un consultorio médico. La administración de medicamentos está cubierta por la parte B solo si es administrada por el médico durante una consulta.
La parte B también ayuda con equipos médicos durables, incluyendo bastones, andadores, sillas de ruedas, y scooters para personas con dificultades de movilidad. Los dispositivos protésicos, como extremidades artificiales y prótesis de seno después de una mastectomía, así como un par de anteojos después de la cirugía de cataratas, y el oxígeno para uso casero también están cubiertos.Medicare: Part A & B, University of Iowa Hospitals and Clinics, 2005. (en inglés)
Las normas complejas se utilizan para gestionar el beneficio, y se publican periódicamente avisos que describen los criterios de cobertura. A nivel nacional, estos avisos se emiten por la CMS, y se conocen como las determinaciones Cobertura Nacional (NCD). Las Determinaciones de Cobertura Local (DCL) solo se aplican dentro de la zona multi-estatal dirigida por un contratista regional específico de la parte B de Medicare Parte B, y las Políticas Locales Revisión Médica (PLRM) fueron reemplazados por los DCL en 2003. La cobertura de la información también se encuentra en los Manuales de CMS solo por Internet, el Código de Regulaciones Federales (CRF), la Ley de Seguridad Social y el Registro Federal.
Parte C: los planes Medicare Advantage Con la aprobación de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997, a los beneficiarios de Medicare se les dio la opción de recibir sus beneficios de Medicare a través de planes privados de seguro de salud, en lugar de a través del plan original de Medicare (Partes A y B). Estos programas eran conocidos como "Medicare+Choice" o "Planes de parte C". En conformidad con la Ley de Mejoramiento y Modernización de las recetas médicas de Medicare, firmada en 2003, los planes "Medicare+Choice" eran más atractivos para los beneficiarios de Medicare mediante la adición de la cobertura de medicamentos recetados y se hicieron conocidos como planes "Medicare Advantage" (MA).