430px|right|Escalas de dolor 1º Escalón (dolor leve): no opioides +/- coadyuvantes 2º Escalón (dolor moderado): opioides débiles +/- no opioides +/- coadyuvantes 3º Escalón (dolor severo): opioides fuertes +/- no opioides +/- coadyuvantes
La Escalera análgesica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también denominada Escalera del dolor de la OMS, Escalera terapéutica del dolor de la OMS, o simplemente Escalera analgésica (en inglés WHO's Pain Ladder & WHO's Pain Relief Ladder), es una expresión original acuñada en 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para describir un método o protocolo de tratamiento y control del dolor en el cáncer.Evaluación de la escalera analgésica de la OMS en su 20º aniversiario, 2006, Cancer Pain Release No debe confundirse con las escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.
Historia y evolución La escalera analgésica parece tener su origen en dos tradiciones de investigación distintas: la del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York —efectos analgésicos de los medicamentos—, y la de Twycross en el St. Christopher's Hospice de Londres —bienestar del paciente—.Historia de los orígenes de la escalera analgésica de la OMS En Meldrum M. The ladder and the clock: cancer pain and public policy at the end of the twentieth century. [La escalera y el reloj: dolor por cáncer y directivas públicas a finales del siglo XX]. J Pain Symptom Manage 2005; 29(1):41-54. ]
En su origen, la escalera análgesica de tres escalones fue descrita para el tratamiento del dolor de cáncer terminal. Aunque en principio el objetivo fundamental de la OMS era su difusión a los países del tercer mundo, su uso, por los profesionales médicos, se ha extendido por todos los países y se considera un principio general para el tratamiento de todos los tipos de dolor siendo de especial seguimiento en el tratamiento del dolor del cáncer y cáncer terminal. Se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos asociada a la evolución e incremento del dolor que deben conseguir que el enfermo esté libre de dolor.
Alivio del dolor en el cáncer (1986, 1996, 2006) La OMS publica en 1986 en Ginebra el documento denominado "Alivio del dolor en el cáncer" (Cancer Pain Relief)World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986. Anesthesia & Analgesia. 1988; 6711 5 9 - 11 6 recogido en 1998 en la revista Anesthesia & Analgesia y que va a ser conocido como Escalera analgésica de la OMS.
La segunda edición del documento se lleva a cabo en 1996.Alivio del dolor en el cáncer, segunda edición, 1996, OMS Desde su creación y divulgación en 1986 se han producido modificaciones, algunas recogidas en la segunda edición de 1996. Su estructura básica no se ha modificado, pero algunos de los medicamentos inicialmente propuestos han desaparecido o relegados a un segundo plano.
En 2006 se celebró el 22 aniversario de la publicación y puesta en marcha de la escalera analgésica de la OMS. Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus éxitos y limitaciones, reconociéndose que su difusión ha mejorado de forma sustancial el tratamiento del dolor.20 Aniversario de la publicación de la escalera analgésica de la OMS. Caner Pain Release, Volumen 19, Número 1, 2006
Eficacia y cuestionamiento El método terapéutico propuesto en 'La escalera analgésica de la OMS' se considera eficaz en un 90 % de los enfermos con cáncerVentafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi FA. Validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850-856Ventafridda, Caracenia and Gamba, 1990 y en más del 75 % de los pacientes terminales de cáncer.Grond, Zech, Schug, et al, 1991 La escalera analgésica se aplica al dolor en el cáncer, en el tratamiento del sida (AIDS), enfermedades geriátricas, pediátricas y otras enfermedades crónicas.
A pesar de su eficacia la escalera del dolor se cuestiona cada vez más. Por un lado se proponen modificaciones con el objetivo de perfeccionar el esquema general establecido (tanto en los fármacos como en el número de escalones) y por otro se hacen propuestas de ruptura con el modelo de la escalera.Romero, J., Gálvez, R., Ruiz, S.¿Se sostiene la Escalera Analgésica de la OMS?
Propuestas de reforma de la escalera de 3 peldaños En cuanto a la reforma del número de escalones existen propuestas que discuten la eficacia de la existencia de un 2ºescalón, proponiendo su eliminación. Otras, en sentido contrario, proponen la creación de uno y hasta dos nuevos escalones superiores reordenando los medicamentos existentes e incorporando las nuevas técnicas y tratamientos. Algunas proponen la división en dos del escalón intermedio.Gómez-Cortés, M D y Rodríguez-Huertas, F, Revaluación del segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS, Revista SED, Vol. 7, nº 6 También hay propuestas que defienden el mantenimiento de los 3 escalones, pero trasladando los opioides fuertes como la morfina al 2º escalón, para dejar en el tercero los nuevos sistemas de administración y otras técnicas.
También se propone, como más adecuado y útil en el tratamiento del dolor severo, el modelo denominado ascensor analgésico —que explicamos más adelante— y que básicamente reduce o elimina los escalones inferiores evitando una interpretación compartimentada del progreso y tratamiento del dolor.
Propuestas de ruptura con el modelo de la escalera
Quienes proponen la ruptura del modelo de la escalera argumentan que los avances en el diagnóstico del dolor permiten saber si es somático (de cualquier origen exceptuando el sistema nervioso central), neuropático (con origen en el sistema nervioso central) o dolor visceral (con invasión de tejidos y órganos de los distintos sistemas) y aplicar, en consecuencia, la solución analgésica dependiendo del tipo de dolor y de su grado, es decir, una terapéutica individualizada. Básicamente proponen un tratamiento para cada dolor con la seguridad de que se puede alcanzar una analgesia que supera la eficacia de la escalera de la OMS y que estaría cercana al 99 %: Dolor somático y visceral: opioides + coadyuvantes +/- estabilizadores de membrana (p.e. mexiletina) y antidepresivos tricíclicos o ADT Dolor neuropático: estabilizadores de membrana + antidepresivos tricíclicos +/- opioides
En contra de la propuesta de ruptura del modelo de la escalera se argumenta que el diagnóstico individualizado y pormenorizado, aunque posible, todavía es incipiente y la prescripción de opioides fuertes como la morfina, básicos en el modelo propuesto, es insuficiente y no está asentada entre los profesionales médicos.
La escalera analgésica de 3 escalones Esquema básico La estructura básica de la escalera de tres escalonesWHO's pain ladder -Representación de la escalera analgésica de la OMS- página de la Organización Mundial de la Salud es la siguiente: Escalón primero o inferior (dolor leve): no opioides +/- coadyuvantes Escalón segundo o intermedio (dolor moderado): opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes Escalón tercero o superior (dolor severo): opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes
Fármacos analgésicos y otras técnicas analgésicas No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que, aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez. AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco y entre otros muchos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o dipirona).
Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y se mantienen los AINE del primer escalón, ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia, ya que los opioides débiles también tienen un techo analgésico Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin), dihidroxicodeina, dextropropoxifeno, pentazocina, propoxifeno (darvon), y buprenorfina.
Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón, pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona). miniatura|200px|Molécula de la morfina.
Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro —del mismo escalón— debe hacerse si se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario. Opioides fuertes: Morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona, fentanilo, de liberación retardada, heroína (diamorfina), levorfanol.
Analgesia radical - Último escalón - Dolor grave refractario Cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y se vuelve refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe considerarse la aplicación de procedimientos más radicales. Estos procedimientos pueden incluirse en un amplio tercer escalón o, considerarse medidas analgésicas de un cuarto y hasta un quinto escalón:
Administración de fármacos a través de vía espinal La administración de fármacos por vía espinal (ya sea por vía epidural o Anestesia intratecal (vía intratecal) altera la percepción del dolor y consigue 'engañar' a los receptores del dolor. Opioides de uso espinal: morfina (fármaco de referencia), fentanilo, sufentanilo, metadona o petidina Anestésicos locales: bupivacaína, amida; ropivacaína, amida Otros medicamentos: clonidina, baclofeno, ziconotide, ketamina, haloperidol, midazolam, neostigmina
Estos medicamentos pueden, valorando su compatibilidad, administrarse conjuntamente. Las dos formas básicas de administrar fármacos por vía espinal son 1) catéter espinal y 2) bomba de infusión.
Bloqueo de los nervios periféricos, bloqueo simpático o bloqueo neurolítico Técnica en recesión que consiste en bloquear los nervios mediante la administración inyectada de anestésicos y otros medicamentos neurolíticos (p.e., glicerina fenólica). En algunos casos, los bloqueos pueden aliviar el dolor durante mucho tiempo.
En los bloqueos neurolíticos se inyecta directamente en determinados nervios modificándose o neutralizándose el envío del mensaje de dolor. Los bloqueos pueden ser de tres tipos: 1) en la rama media de los nervios cervicales, en la zona torácica y en la zona lumbosacra. 2) en las superficies articulares y 3) en las raíces nerviosas.
Técnicas de estimulación eléctrica De uso limitado por su complejidad y alto coste se utiliza para dolores muy específicos. Consiste en la estimulación de la médula mediante impulsos eléctricos que disminuyen la irradiación del dolor.
Neurocirugía Las técnicas de neurocirugía están en recesión y básicamente son: cordotomia percutánea, rizotomía y mielotomía comisural.
Fármacos coadyuvantes