La glomerulonefritis membranoproliferativa (también llamada glomerulonefritis mesangiocapilar y glomerulonefritis lobular), una enfermedad renal causada por el depósito de complejos inmunes en el glomérulo, la estructura interna del riñón, ocasiona un aumento de las células glomerulares mesangiales acompañado de depósitos de anticuerpos en la membrana basal glomerular, lo que activa el sistema del complemento y daña los glomérulos.MedlinePlus, Enciclopedia médica en español, “Glomerulonefritis membranoproliferativa”, agosto de 2007. Consultado en el 13 de junio de 2015. La membrana basal glomerular se reconstruye sobre los depósitos inmunes y eso da lugar a una imagen peculiar en la microscopia. El daño inmunitario del glomérulo provoca alteraciones de la función del riñón. Esta forma de glomerulonefritis incluye un grupo de nefropatías glomerulares poco frecuentes que comparten una lesión histológica característica y que pueden ser originadas por mecanismos patogénicos muy diversos. Más que una enfermedad como tal la glomerulonefritis membranoproliferativa debería considerarse una lesión y el hallazgo de este patrón histológico en una biopsia renal obliga a comenzar un proceso diagnóstico para establecer la etiología.Fernández Juarez G., Villacorta Pérez J., “Glomerulonefritis membranoproliferativa” en Lorenzo-Sellarés V., López-Gómez J.M. (eds.), Nefrología al día [Internet], ed., Barcelona (España), Sociedad Española de Nefrología/Plusmedical, 4 de diciembre de 2012. DOI: Consultado en el 12 de junio de 2015.
Clasificación miniatura|derecha|300px|Enfermedades por complejos inmunes. Large complex: complejo de gran tamaño. Endothelial cell: célula endotelial. Glomerular basement membrane of kidney: membrana basal glomerular renal. Small complex: complejo pequeño. Existen tres tipos de glomerulonefritis membranoproliferativa, a saber, los tipos I, II y III. El tipo I, que es el más común, constituye la expresión clásica de la enfermedad. El tipo II, que es muy similar al tipo I, presenta depósitos densos que no son de complejos inmunes sino de un material aún no identificado y además tiende a empeorar más rápidamente que el tipo I. El tipo III, que es muy raro, se caracteriza por la presencia de depósitos subepiteliales y los hallazgos clásicos del tipo I.
Entonces, según la clasificación clásica, basada en los hallazgos de la microscopia electrónica, la glomerulonefritis membranoproliferativa se divide en tres tipos, los ya mencionados tipos I, II y III. El tipo I, que como ya se dijo es la forma más frecuente, se caracteriza por la presencia de depósitos inmunes en el mesangio y en el subendotelio (es posible que en casi todos los casos esos depósitos procedan de inmunocomplejos circulantes), en el tipo II (también llamado enfermedad por depósitos densos) son característicos los depósitos continuos a lo largo de la membrana basal del glomérulo, los túbulos y la cápsula de Bowman y el tipo III se caracteriza fundamentalmente por la presencia de depósitos subepiteliales, mesangiales y subendoteliales. Aunque algunas enfermedades asociadas con el patrón de glomerulonefritis membranoproliferativa se conocen bien, los avances logrados recientemente en la dilucidación de los mecanismos patogénicos y la identificación de su asociación con otras patologías han motivado un cambio en la clasificación histológica y en el enfoque diagnóstico y terapéutico de esta glomerulonefritis.Sethi S., Fervenza F.C., “Membranoproliferative Glomerulonephritis'A new look at an Old entity”, N Engl J Med 2012; 366:1119-1131. La nueva clasificación, que se ha propuesto en los últimos años y se basa en los hallazgos de la inmunofluorescencia, se diferencia de la anterior en que no es un mero índice morfológico sino que añade implicaciones etiológicas y terapéuticas importantes. En ella se proponen dos tipos de glomerulonefritis membranoproliferativa, la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunocomplejos, que se caracteriza por el depósito de inmunocomplejos y elementos del complemento, y la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento, cuya principal característica es el depósito de componentes del complemento en ausencia de inmunocomplejos.KDIGO, Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, "Idiopathic membranoproliferative Glomerulonephritis" (cap. 8), Kidney Int Supplements 2012, vol. 2, N° 2, pp. 67-68. Consultado en el 30 de junio de 2015. En la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunocomplejos la inmunofluorescencia también puede proporcionar datos fundamentales sobre la posible etiología subyacente. Por ejemplo, la glomerulonefritis membranoproliferativa asociada con gammapatía monoclonal muestra inmunoglobulinas que se restringen a cadenas ligeras lambda o kappa, la glomerulonefritis membranoproliferativa asociada con infección por el virus de la hepatitis C típicamente muestra IgM, IgG, C3 y cadenas kappa y lambda, en el caso de las formas asociadas con enfermedades autoinmunitarias con frecuencia se observan inmunoglobulinas y proteínas del complemento, IgG, IgM, IgA, C1q, C3 y cadenas kappa y lambda y la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por complemento se caracteriza por depósitos de C3 en el mesangio y en la pared capilar, con ausencia de depósitos marcados de inmunoglobulinas. El microscopio electrónico revela depósitos mesangiales y subendoteliales y en algunos casos intramembranosos y subepiteliales. Con esta técnica es imposible distinguir entre la glomerulonefritis membranoproliferativa mediada por inmunoglobulinas y la mediada por complemento. Según otra publicación, esta glomerulonefritis caracterizada por la proliferación de células mesangiales y el aumento de la matriz mesangial con engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular puede ser una entidad glomerular primaria o secundaria a diversas enfermedades infecciosas, hereditarias o sistémicas. La incidencia de la glomerulonefritis membranoproliferativa primaria está disminuyendo mucho en los países desarrollados, lo que probablemente se deba a la modificación de factores ambientales, sobre todo infecciosos, y en la actualidad es poco frecuente (su frecuencia es del cinco por ciento). Desde el punto de vista de la histología se distinguen dos tipos principales de glomerulonefritis membranoproliferativa según la localización de los depósitos: la de tipo I o clásica, con depósitos subendoteliales, que es la más frecuente (se la observa en alrededor del sesenta y cinco al setenta y cinco por ciento de los casos) y la de tipo II o enfermedad por depósitos densos, con los depósitos localizados en la membrana basal (afecta al veinte o treinta por ciento de los pacientes). Existe un tipo III, que se considera una variante del tipo I con depósitos subendoteliales asociados con roturas de la membrana basal y depósitos subepiteliales. Martínez Ara J. “Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar”, pp. 375-382, en Avendaño L., Nefrología clínica, ed., Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2008. 1086 páginas. Vista previa consultada en el 17 de junio de 2015.Santana H. y Egido J., "Glomerulonefritis mesangiocapilar" en Hernando L., Aljama P., Arias M., Caramelo C., Egido J., Lamas S. (eds.), Nefrología clínica, Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2003, pp. 322-333. En otra publicación se afirma que la glomerulonefritis membranoproliferativa se divide en tipos I, III y lobular porque la enfermedad por depósitos densos, tradicionalmente conocida como glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo II, es una entidad de naturaleza fisiopatogénica y morfológica diferentes.Walker P.D., Ferrario F., Joh K. y Bonsib S.M., “Dense deposit disease is not a membranoproliferative glomerulonephritis”, Mod Pathol. 2007; 20 (6):605-616. DOI:10.1038/modpathol.3800773. Consultado en el 22 de junio de 2015. Además, en coincidencia con los autores citados antes, en esta publicación se sostiene que en vista de la diversidad de causas que pueden llevar a cambios morfológicos de glomerulonefritis membranoproliferativa sería mejor referirse a "dicha glomerulonefritis" como un patrón de lesión glomerular causado por diversas enfermedades.
Historia La combinación de proliferación mesangial y engrosamiento de la membrana capilar fue descrita por Fhar en 1925 como "forma intracapilar de glomerulonefritis subcrónica", presentación histológica que a posteriori fue denominada “crónica lobular" (Allen, 1955), "mixta proliferativa y membranosa" (Kark, 1958), "membranoproliferativa" (Habib y Roger, 1960) y "mesangiocapilar" (Churg, 1970). En 1963 Berger y Galle describieron la variedad por depósitos densos en estudios con microscopia electrónica y en 1965 West publicó la descripción de la glomerulonefritis hipocomplementémica persistente.Cameron S., Glasgow E., Ogg C., White R., “Membranoproliferative Glomerulonephritis and Persistent Hypocomplementaemia”, BMJ 1970, 4:7-14.Habib R., Kleinknecht C., Gubler M., “Idiopathic Membranoproliferative Glomerulo-nephritis: Morphology and Natural History, en Glomerulonephritis morphology, Natural History and treatment, ed., Wiley & Sons, 1973, pp. 491-514.Heptinstall R., “Membranoproliferative Glomerulonephritis”, en Pathology of the Kidney, ed., Little Brown & Co, 1983, pp. 479-518. Glassock R.J., Cohen A.H., Adler S.G., “Primary Glomerular Disease”, en Brenner & Rector (eds.), The Kidney, ed., WB Saunders, Filadelfia, 1996, p 1392.Hurtado Aréstegui A., “Glomerulonefritis membranoproliferativa. Un problema no resuelto”, Congreso de Nefrología en Internet, 2003. Consultado en el 15 de junio de 2015. Otro autorFervenza F.C., Sethi S. y Glassock R.J., “Idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: does it exist?”, Nephrol Dial Transpl 2012, 27 (12): 4288-4294. Consultado en el 23 de junio de 2015. también opina que la glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar es una lesión, no una enfermedad, y el descubrimiento de esa lesión en una biopsia renal no constituye un fin en sí mismo sino el comienzo de una serie de estudios exploratorios que permitan establecer el diagnóstico. Entre 1961 y 1962 Royer y col. separaron por primera vez la lesión de otras formas de glomerulonefritis.Royer P., Habib R., Vermeil G. et al., “Prolonged glomerulonephrtis in children: apropos of 4 anatomcial aspects revealed by renal biopsy”, Ann Pediatr 1962;9:173-187. Sin embargo, no cabía duda de que la lesión se conocía desde hacía siglos porque en dos de los casos originales descritos por Richard Bright en sus estudios de 1827-1836 el análisis microscópico posterior detectó glomerulonefritis membranoproliferativa. Como ya se dijo, en 1965 West descubrió que muchos casos de glomerulonefritis membranoproliferativa, en especial en niños, se asociaban con hipocomplementemia (niveles bajos de C3) persistente, descubrimiento que puede considerarse la identificación anticipada de la heterogeneidad de los mecanismos causantes de la "lesión" de la glomerulonefritis membranoproliferativa, que en ese momento todavía se desconocía.West C.D., McAdams A.J., McConvilkle J.M. et al., “Hypocomplementemic and normocomplementemic persistent (chronic) glomerulonephritis; clinical and pathologic characteristics”, J Pediatr 1965;67:1089-1097. El término glomerulonefritis membranoproliferativa idiopática poco a poco fue ganando adeptos que lo usaban para describir a un grupo de pacientes con la “lesión” de la glomerulonefritis membranoproliferativa en los que no era posible detectar una enfermedad subyacente (como el lupus eritematoso sistémico o una infección). Por lo tanto, la glomerulonefritis membranoproliferativa “idiopática” (o primaria) fue un diagnóstico de exclusión desde el principio.