La glomerulonefritis membranosa, también llamada nefropatía membranosa,MedlinePlus, Enciclopedia médica en español, “Nefropatía membranosa”, agosto de 2007. Consultado en el 8 de junio de 2015. es una enfermedad renal de progreso lento que afecta sobre todo a personas de entre treinta y cincuenta años y ocupa el segundo lugar como causa de síndrome nefrótico en adultos. Mansur A., “Membranous Glomerulonephritis”, Batuman V. (ed.). Medscape, actualizado el 22 de enero de 2014. Consultado en el 9 de junio de 2015. El adjetivo membranosa se refiere a la membrana basal glomerular del riñón de modo que al mencionar el engrosamiento de la membrana característico de la glomerulonefritis membranosa se habla de esa membrana y de las alteraciones que provoca su engrosamiento en la capacidad de filtración renal de los líquidos corporales a través del glomérulo. Los términos estrechamente relacionados nefropatía membranosaPasserini P., Ponticelli C., “Corticosteroids, cyclophosphamide, and chlorambucil therapy of membranous nephropathy”, Semin. Nephrol. (julio de 2003), (4), 355-361. PMID:12923723. DOI: 10.1016/S0270-9295(03)00052-4. Resumen disponible en . Consultado el 9 de junio de 2015. y glomerulopatía membranosaMarkowitz G.S., “Membranous glomerulopathy: emphasis on secondary forms and disease variants”, Adv Anat Pathol (mayo de 2001), 8 (3), 119-125. PMID: 11345236, DOI: 10.1097/00125480-200105000-00001. Disponible en . se refieren a una forma similar pero sin inflamación.
Clasificación Cerca del ochenta y cinco por ciento de los casos de glomerulonefritis membranosa se clasifican como primarios, es decir, el trastorno es idiopático o de causa desconocida. Los casos restantes son secundarios, o sea causados por procesos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico, enfermedades infecciosas como sífilis, malaria y hepatitis B, drogas como captopril y AINE, sales inorgánicas o enfermedades malignas (en particular cáncer de pulmón, cáncer de colon y melanomas).
Historia Según un autor,Martini R.J., “Nefropatía membranosa”, Arch.Latin.Nefr.Ped. 2002; 2(2):104-111. Consultado en el 12 de junio de 2015. en 1938 Bell efectuó la primera descripción anatomopatológica de la enfermedad sobre la base de sus hallazgos con microscopia óptica y en 1959 Heymann logró provocar en las ratas una enfermedad cuyas características se asemejan llamativamente a las de la nefropatía membranosa observada en los seres humanos.Bell E.T., “A clinical and pathological study of subacute and chronic Glomerulonephritis including lipoid nephrosis”, Am J Pathol 1938; 14:691-736.Heyman W., Haekel D.B., Hardword S., Wilson S.G.F. y Hunter L.P., “Production of nephritic syndrome in rats by Freud’s adjutants and rat kidney suspensions”, Proc Soc Exp Biol Med 1959; 100: 660-664. De acuerdo con el mismo autor, los progresos logrados en las técnicas histológicas, la incorporación de la microscopia electrónica al estudio de las enfermedades renales y los aportes efectuados por un grupo de destacados investigadores han posibilitado un conocimiento más acabado sobre el origen, la patogenia, los aspectos clínicos y la evolución natural de esta enfermedad.
Según otro autorAndrews J., “Tratamiento de la nefropatía membranosa idiopática”, Hospital Británico de Buenos Aires, Servicio de Nefrología. Consultado en el 10 de junio de 2015 la glomerulonefritis membranosa fue descrita por primera vez en 1957 por David Jones y la explicación de la patogenia comenzó en 1959 con la descripción de la nefritis de Heymann. Las semejanzas morfológicas entre la glomerulonefritis membranosa y la nefritis experimental de Heymann se conocen desde hace muchos años. En el modelo de Heymann se inmuniza a ratas contra antígenos de la corteza renal y las ratas desarrollan una enfermedad clínica de morfología similar a la de la glomerulonefritis membranosa. Los primeros estudios realizados con ese modelo sugerían que los depósitos eran resultado del atrapamiento de complejos inmunes circulantes formados por antígenos del borde o ribete en cepillo de los túbulos con su correspondiente anticuerpo. Esta hipótesis se basaba en la observación de que la enfermedad se inducía con fracciones de preparados del borde en cepillo, no de extractos glomerulares. El desarrollo posterior del modelo de nefritis pasiva de Heymann en ratas que recibían una inyección de anticuerpos de conejo antiborde en cepillo de rata llevó a sugerir que los depósitos inmunes subepiteliales podrían formarse sin la intervención de complejos inmunes circulantes. Otros autores demostraron que los anticuerpos antiborde en cepillo podían unirse al glomérulo en ausencia de antígenos circulantes del borde en cepillo, lo que probó que la formación de complejos inmunes ocurría in situ. Para establecer de manera definitiva el papel de la formación in situ de estos complejos en la pared capilar glomerular fue necesario identificar el antígeno. La diana del anticuerpo fue identificada por Kerjaschki y FarquharKerjaschki D. y Farquhar M.G., “The pathogenic antigen of Heymann nephritis is a membrane glycoprotein of the renal proximal tubule brush border”, Proc Natl Acad Sci (sept. de 1982), 79: 5557-5561.Consultado en el 11 de junio de 2015.Kerjaschki D. y Farquhar M.G., “Immunocytochemical localization of the Heymann nephritis antigen (GP330) in glomerular epithelial cells of normal Lewis rats”, J Exp Med 1983, 157, 667-686. Consultado en el 12 de junio de 2015. a principios de la década de 1980 como una proteína de la membrana del podocito ahora llamada megalina. El receptor megalina, un miembro de la superfamilia de receptores LDL, se expresa en el extremo del proceso podocitario (donde se forman los complejos inmunes).Ronco P. y Debiec H., “Molecular pathomechanisms of membranous nephropathy: from Heymann nephritis to alloimmunization”, J Am Soc Nephrol. 2005;16(5):1205-1213. Consultado en el 10 de junio de 2015. Los antígenos identificados en la nefritis de Heymann son antígenos del borde en cepillo de los túbulos renales o una glucoproteína (megalina) sintetizada por las células epiteliales viscerales del glomérulo. En la glomerulonefritis membranosa humana la presencia de anticuerpos contra antígenos del borde en cepillo se ha demostrado en muy pocos casos. En la década de 1970 un grupo japonés demostró la localización de antígenos tubulares en los depósitos inmunes de pacientes con glomerulonefritis membranosa.Naruse T., Fukasawa T., Hirokawa N., Oike S. y Miyakawa Y., “The pathogenesis of experimental membranous glomerulonephritis induced with homologous nephritogenic tubular antigen”, J Exp Med 1976, 144:1347-1362. Consultado en el ocho de junio de 2015. Sin embargo, para grupos de otros centros no ha sido posible lograr los mismos hallazgos.Collins A.B., Andres G.A. y McCluskey R.T., “Lack of evidence for a role of renal tubular antigen in human membranous glomerulonephritis”, Nephron 1981, 27:297-301. Resumen consultado en el 12 de junio de 2015.Thorpe L.W. y Cavallo T., “Renal tubule brush border antigens: failure to confirm a pathogenetic role in human membranous glomerulonephritis”, J Clin Lab Immunol 1980, 3:125-127. Consultado en el 7 de junio de 2015. Las evidencias actuales sugieren que el complejo de antígenos-anticuerpos (Ags-Acs) de la nefritis de Heymann tendría poco que ver con la glomerulonefritis membranosa. La variedad de Ags-Acs asociados con formas secundarias de esta enfermedad indica que en las formas idiopáticas la presentación morfológica es común a múltiples complejos Ags-Acs.
Epidemiología En los Estados Unidos la biopsia renal revela una frecuencia de lesión glomerular subyacente del veinticinco por ciento en los pacientes adultos con síndrome nefrótico, frecuencia que asciende al treinta y cinco por ciento en los pacientes mayores de sesenta años. Recientemente la frecuencia de glomeruloesclerosis focal y segmentaria superó a la de la nefropatía membranosa. La distribución relativa de las etiologías del síndrome nefrótico varía de forma considerable entre los distintos centros sobre la base de factores poblacionales y de patrones de derivación. En la población pediátrica la nefropatía membranosa es rara (explica alrededor del tres por ciento de las biopsias renales) pero grave. El pronóstico de largo plazo es reservado porque en alrededor del cincuenta por ciento de los pacientes pueden observarse evidencias de enfermedad renal progresiva.Chen A., Frank R., Vento S., Crosby V., Chandra M., Gauthier B. et al., “Idiopathic membranous nephropathy in pediatric patients: presentation, response to therapy, and long-term outcome”, BMC Nephrol (6 de agosto de 2007);8:11.[Medline]. DOI:10.1186/1471-2369-8-11. Consultado en el 9 de junio de 2015. A nivel internacional la frecuencia es la misma que en los Estados Unidos, aunque influye la prevalencia de las causas secundarias. En cuanto a las tasas de mortalidad y morbilidad la evolución varía y los pacientes pueden ser divididos en tres grupos de magnitud aproximadamente similar: los de los grupos primero y segundo mueren de causas no renales. La remisión es completa y espontánea y la función renal es normal, con recidiva ulterior o no. La proteinuria persiste en grado variable. Como se dijo, la función renal es normal o con alteraciones pero estable. La incidencia de enfermedad progresiva que finalmente conduce a enfermedad renal terminal es del catorce por ciento a los cinco años, del treinta y cinco por ciento a los diez años y del cuarenta y uno por ciento a los quince años. Con respecto a la raza, es posible que la incidencia de las formas secundarias dependa de la prevalencia de hepatitis y malaria existente en algunas áreas. No se ha informado un aumento de la incidencia en pacientes afronorteamericanos. En cuanto al sexo, la nefropatía membranosa tiene predilección por los varones, con una relación hombre-mujer de 2:1.Kelley W.N., Medicina interna, t. I, reimpr., Buenos Aires, Argentina, Editorial Médica Panamericana, 1991. ISBN: 950-06-1236-4. La edad pico de aparición de la enfermedad se ubica entre la cuarta y la quinta décadas y cuando el comienzo se da fuera del intervalo habitual lo más probable es que sea resultado de causas secundarias. En el mundo la nefropatía membranosa es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos.Nagaku M., Stuart J. y Couser W., “Cellular response to injury in Membranous Nephropathy”, J Am Soc Nephrol 2005, 16: 1195-1204. En el Perú ocupa el segundo o tercer lugar después de la glomerulonefritis focal y segmentaria y de la glomerulonefritis membranoproliferativa.Carpio R., “Síndrome nefrótico del adulto: estudio clínico, bioquímico, tratamiento y evolución de 129 pacientes en el Hospital General Base Cayetano Heredia”, Tesis de bachiller 1982, Lima, Perú, Universidad Peruana Cayetano Heredia, 38 pp. Su evolución natural es variable: del treinta al cuarenta y cinco por ciento de los casos presentan remisión parcial o remisión completa del síndrome nefrótico sin tratamiento, en alrededor del veinte por ciento se desarrolla una insuficiencia renal rápidamente progresiva y en el quince al veinticinco por ciento de los pacientes el síndrome nefrótico persiste por períodos prolongados.Praga M., Polanco N. y Gutiérrez E., “¿Cuándo y cómo tratar a los pacientes con glomerulonefritis membranosa?, Nefrología 2008, 28(1):8-12.
Etiología