El prolapso mitral o prolapso de la válvula mitral es una valvulopatía (cardiopatía valvular) caracterizada por el desplazamiento de una valva anormalmente engrosada de la válvula mitral, causando una protrusión cóncava hacia la aurícula izquierda durante la sístole, es decir, durante la contracción de los ventrículos del corazón. Está presente en un 5 al 10 % de la población mundial, la gran mayoría de la cual cursa sin síntomas y con bajo riesgo de complicaciones.
Su etiología es degenerativa y abarca un amplio espectro de alteraciones infiltrativas o displásicas del tejido mitral. Las más conocidas: la deficiencia fibroelástica, la enfermedad de Barlow y el síndrome de Marfan. El hallazgo más frecuente es el prolapso de uno o varios segmentos valvulares debido a elongación o rotura de cuerdas tendinosas, lo que origina la incompetencia valvular.J. I. Sáez de Ibarra. "Cirugía reparadora de la insuficiencia mitral degenerativa: hacia una técnica fiable y previsible" (Comentario Editorial Invitado) Cir. Cardiov. 2010;17(4):311-313 Esta relación causa-efecto entre enfermedad, los cambios anatomopatológicos y la pérdida de coaptación la describió Carpentier como «la tríada fisiopatológica» en 1983.1. Carpentier A. Cardiac valve surgery – the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86 (3):323–37. En casos severos, puede causar regurgitación mitral, endocarditis infecciosa; también puede provocar paro cardíaco y muerte súbita.MedlinePlus. Prolapso de la válvula mitral. Último acceso el 12 de septiembre de 2007. La palabra «prolapso» significa una sobresalida o descenso de una víscera, en este caso, la válvula que separa el atrio izquierdo del ventrículo izquierdo. en el Diccionario de la lengua española de la Real Academia Española, 22.a edición (2001). Último acceso 29 de noviembre de 2007.
Anatomía 200px|San Zenón de Verona (siglo IV) coronado con una mitra.
La válvula mitral recibe su nombre de su semejanza a la mitra, tocado usado por los obispos y abades católicos. Es una de las válvulas del corazón, cuya función es prevenir el flujo retrógrado desde el ventrículo izquierdo hacia el atrio izquierdo.Falconi ML. (2007). Hospital Italiano de Buenos Aires. Enfermedades y tratamientos. Último acceso el 12 de septiembre de 2007. Es una válvula bicúspide, es decir, está compuesta por dos segmentos llamados valvas, una anterior y otra posterior, que se cierran en el momento en el que el ventrículo izquierdo se contrae.Último acceso el 12 de septiembre de 2007. Cada valva está compuesta por tres capas de tejido, una fibrosa central de fibras de colágeno, una capa esponjosa y una capa epitelial de implantación.C. Salazar Vargas, y S. Salazar Brenes (2002): «Las válvulas cardíacas: una visión cardioquirúrgica», en la Revista Costarricense de Cardiología 4 (2): 46-48. . Último acceso el 12 de septiembre de 2007. La apertura valvular está rodeada por un anillo fibroso conocido como «anillo mitral».
Historia En 1963, John Brereton Barlow describió las características auscultatorias de «una enfermedad congénita en la cual una o ambas valvas de la mitral protruyen hacia la aurícula durante la sístole... algunos pacientes presentan un cierre mesosistólico y un soplo telesistólico...».Barlow JB, Pocock WA, Marchand P, Denny M (1963) «The significance of late systolic murmur». American Heart Journal, 66: 443–452. Traducción publicada en Rosas-Munive E, Valenzuela-Flores AG, y Valenzuela-Flores AA (2004): en Cir Ciruj 72: 415-420. . Último acceso el 12 de septiembre de 2007. El término «prolapso de la válvula mitral» fue acuñado por el Dr. John Michael Criley en abril de 1964 y logró popularidad sobre otros términos usados para el mismo trastorno.Barlow JB, Bosman CK (1966): «Aneurysmal protrusión of the posterior leaflet of the mitral valve. An auscultatory-electrocardiographic syndrome», en American Heart Journal 71 (2): 166-178. . Último acceso el 12 de septiembre de 2007.
Durante muchos años fue escaso el conocimiento sobre esta patología, y se le asociaban una gran variedad de signos y síntomas, muchos de ellos sin conexión alguna, incluyendo murmullos sistólicos, ataques de pánico inexplicables y politelia (múltiples pezones). Estudios recientes han sugerido que la razón por la que el prolapso de la válvula mitral se atribuía a tantos trastornos era el sobrediagnóstico intencionado. Los criterios cambiantes para el diagnóstico del prolapso de la válvula mitral con el uso de la ecocardiografía hacían difícil el diagnóstico acertado, y, por ello, se incluía a muchos individuos sin dicho defecto en estudios epidemiológicos sobre la enfermedad y en su prevalencia. De hecho, estudios modernos reportan que hasta un 55% de la población habría sido diagnosticada de prolapso de la válvula mitral si se usaran hoy en día aquellas técnicas anticuadas y menos fidedignas (en especial la ecocardiografía en modo M). En años recientes, se han propuesto nuevos criterios objetivos para el diagnóstivo de prolapso de la válvula mitral, como el uso de ecocardiografía de dos y tres dimensiones. Se ha clasificado el trastorno en un número de subtipos en relación con esos criterios.
Clasificación miniatura|Diagrama de un corazón invertido; note la concavidad de las valvas que demuestran prolapso de la válvula:LV=ventrículo izquierdo; LA=atrio izquierdo; RV=ventrículo derecho; RA=atrio derecho. El prolapso de la válvula mitral puede dividirse en varios subtipos, basándose principalmente en el grosor de las valvas, la concavidad y el tipo de conexión al anillo valvular. Estos subtipos pueden ser descritos como clásico o no clásico, simétrico o asimétrico, y flotante o no flotante.
Nota: todas las medidas mencionadas a continuación se refieren a pacientes adultos y no son aplicables en niños.
Clásico vs. no clásico
El prolapso ocurre cuando las valvas se desplazan más de 2 milímetros por encima de la porción más superior del anillo mitral. Según el grosor de las valvas, se puede dividir en una forma «clásica» o primaria», por encima de 5 milímetros; y otra «no clásica», hasta los 5 milímetros.Freed LA, Levy D, Levine RA, et al.: (1999): «Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse». En N Engl J Med, 1999 (341): 1-7. Traducido en «Baja prevalencia y complicaciones del prolapso de válvula mitral en pacientes ambulatorios». Evidencia. Actualización en la práctica ambulatoria, 10 (3), mayo-junio de 2007. Último acceso el 12 de septiembre de 2007.
Simétrico vs. asimétrico
El prolapso clásico puede ser subdividido en simétrico y asimétrico, refiriéndose al punto en el que el extremo o punta de las valvas se unen al anillo mitral. En la coartación simétrica, los extremos de ambas valvas se unen en puntos comunes del anillo mitral. En la coartación asimétrica, una de las valvas está más desplazada en dirección al atrio izquierdo que la valva homóloga. Los pacientes con prolapso asimétrico tienden a un deterioro severo de la válvula mitral, con riesgo de ruptura de las cuerdas tendinosas y de desarrollo de insuficiencia mitral.
Flotante vs. no flotante El prolapso asimétrico, a su vez, se subdivide en flotante y no flotante. El prolapso flotante ocurre cuando el extremo de una valva se invierte haciéndose cóncava hacia el atrio izquierdo, causando deterioro de la válvula mitral. La severidad de la insuficiencia valvular varía dependiendo del rango de eversión, pudiendo causar ruptura de los cordones. La disociación de la valva y los cordones tendinosos hace que el rango de motilidad de la válvula se vea severamente restringido (de ahí el término de insuficiencia valvular). Los pacientes que presentan valvas flotantes tienen una mayor prevalencia de regurgitación mitral que aquellos con prolapso no flotantes.
Epidemiología Antes de que existieran criterios estrictos para el diagnóstico del prolapso de la válvula mitral, la incidencia en la población general era muy variada. Algunos estudios estimaban una incidencia del prolapso de la válvula mitral del 5 al 15% o aún mayor.Levy D, Savage D. (1987) «Prevalence and clinical features of mitral valve prolapse» (en idioma inglés) Am Heart J, 113 (5): 1281-1290. . Último acceso el 12 de septiembre de 2007. Como parte de los estudios de Framingham, la prevalencia del prolapso de la válvula mitral en la ciudad de Framingham, Massachusetts, se estimó en un 2,4%.Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Último acceso el 12 de septiembre de 2007. No se distinguía con claridad la diferencia entre prolapsos clásicos y no clásicos, y no se observó discriminación significativa entre las edades y el sexo.Freed LA, Levy D, Levine RA et al. (1999). «Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse» (en inglés). N Engl J Med, 341 (1): 48-50. . Último acceso el 12 de septiembre de 2007. Basado en datos generados en los Estados Unidos, el prolapso de la válvula mitral tiene una prevalencia del 7% en autopsias. Es probable que hasta un 10% de la población mundial tenga esta alteración en el corazón.«Prolapso da válvula mitral: causas, sintomas e recomendações». boasaude.uol.com.br (Boa Saúde: um componente da Companhia de Internet Bibliomed). Último acceso el 12 de septiembre de 2007.Yale Medical Group. Yale University School of Medicine. Último acceso el 12 de septiembre de 2007.
Etiología Existen evidencias de que hay una relación genética del prolapso mitral con genes en los cromosomas 11 y 16, en especial si hay asociado un componente mixomatoso. También se ha demostrado una relación directa entre la anorexia nerviosa y el desarrollo de prolapso mitral, probablemente debido a una disminución del tamaño del ventrículo izquierdo en estos pacientes.Cheng TO. (2003). «El prolapso de la válvula mitral es una alteración cardiovascular frecuente en los pacientes con anorexia nerviosa». Rev Esp Cardiol 2003 (56): 1246. . Último acceso el 12 de septiembre de 2007.
Cuando el prolapso mitral se presenta como el único trastorno del paciente, la formación de un tumor mixomatoso en sustitución del tejido conectivo de las valvas es la causa principal de la aparición y desarrollo del prolapso de la válvula.Marquez, Gustavo. Etiología del prolapso de la válvula mitral: revisión de la literatura y discusión sobre conceptos. Rev. colomb. cardiol;2(3):181-4, mayo 1987. En otros pacientes, puede haber un factor hereditario debilitante, como es el caso del Síndrome X frágil. La aparición de prolapso mitral secundaria a la influencia o secuela de una previa enfermedad de base es multifactorial. En la lista están: la fiebre reumática,University of Pittsburgh Schools of the Health Sciences. la escoliosis, el síndrome de Marfan, insuficiencia del ventrículo izquierdo,Laboratorios Baró, Argentina. Anestesia y Enfermedad Cardíaca Valvular. endocarditis y degeneración isquémica,LIDIETH, Esquivel M., ROMERO, Luis, VASQUEZ, Gerardo et al. Etiología de la insuficiencia mitral pura en Costa Rica: estudio ecocardiográfico. Rev. costarric. cardiol. [online]. abr. 2003, vol.5, no.1 [citado 06 Septiembre 2007], p.26-29. Disponible en la World Wide Web: . . entre otras. En ciertas ocasiones en la vejez, especialmente en mujeres, la calcificación del anillo valvular como consecuencia del envejecimiento puede llevar a prolapso mitral.José M. Ocampo, Javier Gutiérrez. «Envejecimiento del sistema cardiovascular». En Revista Colombiana de Cardiología, vol. 12, n.º 21 I. julio/agosto 2005.
Anatomía patológica miniatura|Degeneración mixomatosa de la válvula mitral en un perro. Note las dilatadas e incongruentes valvas. LA: atrio izquierdo; LV: ventrículo izquierdo.