El síndrome de la rama posterior, también conocido como síndrome de la unión toracolumbar, síndrome de Maigne y síndrome de la rama dorsal, se debe a la activación inexplicable de la rama primaria de una rama posterior de un nervio espinal (rama dorsal del nervio espinal). Esta irritación nerviosa causa dolor referido con un patrón triramificado bien descrito. El diagnóstico se realiza clínicamente con la presencia variable de cuatro criterios.
Ya en 1893 se encontraron descripciones de la afectación clínica de las ramas posteriores, pero no fue hasta 1980 que el LDRS se describió con tanta precisión. Si bien cualquiera (o todas) de las tres ramas pueden presentarse, su localización constante permite definirlo como un síndrome distinto. Una rama se origina anteriormente en la ingle o la región púbica. Una segunda rama permanece posterior, inervando la zona lumbar y la región glútea superior. En tercer lugar, una rama lateral desciende por la región anterolateral del muslo o el trocánter. Se ha propuesto el término esclerotomo, distinto del dermatoma para la afectación de las ramas anteriores, para describir el patrón de dolor producido por las ramas posteriores.
Causa El síndrome de la rama posterior es causado por la irritación, compresión o lesión de la rama medial del nervio dorsal espinal, una rama que inerva las articulaciones facetarias, los músculos paravertebrales profundos y estructuras ligamentosas de la columna vertebral. Las causas pueden ser diversas y, a menudo, multifactoriales. Entre las más frecuentes se encuentran:
Degeneración de las articulaciones facetarias (artropatía facetaria), especialmente en la columna lumbar o cervical, debido a procesos degenerativos relacionados con la edad o el sobreuso. Microtraumatismos repetitivos derivados de actividades laborales, deportivas o posturas mantenidas que generan sobrecarga en la musculatura paravertebral. Inestabilidad segmentaria o disfunción biomecánica de la columna vertebral. Cirugías previas de columna, que pueden alterar la mecánica espinal o provocar fibrosis perineural. Traumatismos agudos, como esguinces vertebrales o lesiones por hiperextensión/flexión. Factores posturales o mecánicos, como escoliosis, hiperlordosis o malas posturas prolongadas.
En algunos casos, la causa específica no puede determinarse con certeza, y el diagnóstico se basa principalmente en la clínica y la respuesta a bloqueos diagnósticos de la rama medial.
Diagnóstico La rama posterior afectada termina cutáneamente causando cambios tróficos de la piel conocidos como celulalgia. El dolor neuropático se encuentra en tres regiones bien descritas y sirve como el principal componente clínico en el diagnóstico del síndrome de la rama dorsal lumbar (LDRS). Se presentan cambios neuropáticos típicos en la piel: un engrosamiento o nodularidad de la piel, pérdida de cabello o incluso una apariencia hinchada. Los pacientes con dolor en cualquiera de estas tres regiones deben tener un examen físico completo de toda la columna vertebral, incluyendo la palpación de las facetas y los procesos espinosos con la esperanza de determinar el nivel de origen. [cita requerida] En segundo lugar, el paciente no suele tener dolor espontáneo en el nivel espinal ofensivo. El dolor puede ser provocado por la palpación de las articulaciones facetarias, o el nivel puede permanecer velado, con solo el dolor referido como evidencia del defecto. Por lo general, se han descrito casos unilaterales y bilaterales como los que presentamos aquí. Los pacientes no tendrán dolor que se irradie por debajo de la rodilla, lo cual es más típico de la afectación de la rama anterior.
En tercer lugar, la evidencia radiográfica no contribuye. La resonancia magnética, la tomografía computarizada y la mielografía son ineficaces para localizar el nivel de falla. Los cambios degenerativos típicos que se observan en la mayoría de las imágenes pueden llevar a una cirugía innecesaria o a un diagnóstico erróneo. La rama posterior está muy alejada de los discos herniados o protuberantes.
El cuarto criterio confirma el diagnóstico: el dolor se alivia mediante la inyección de anestésico local en la articulación facetaria correcta. Este procedimiento diagnóstico también puede ser terapéutico; en casos refractarios, se puede añadir la inyección de esteroides o la denervación por radiofrecuencia de la rama medial. Es fundamental recordar que el patrón de dolor referido no indica en absoluto el nivel espinal afectado. Múltiples estudios confirman que existe una considerable superposición en la distribución del dolor proveniente de las articulaciones cigapofisarias, incluyendo la región anterior, lateral o posterior del muslo, la ingle, la región lumbar y la región del trocánter. Esta superposición de inervación no se refleja adecuadamente en el mapa de dermatomas estándar, en el que se basan los médicos para rastrear el dolor hasta su origen.
Tratamiento El tratamiento del síndrome de la rama posterior depende de la gravedad de los síntomas y de la causa subyacente. Las opciones incluyen abordajes conservadores, intervencionistas y, en casos graves o refractarios, quirúrgicos.
Tratamiento conservador El manejo inicial suele incluir medidas conservadoras como:
Reposo relativo y modificación de actividades que exacerben el dolor. Fisioterapia, con enfoque en el fortalecimiento de la musculatura paravertebral, estiramientos y técnicas de estabilización lumbar. Medicamentos analgésicos y antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para controlar el dolor. Terapias complementarias, como la acupuntura, masajes terapéuticos o estimulación eléctrica transcutánea (TENS), pueden ser útiles en algunos casos.
Tratamiento intervencionista Si las medidas conservadoras no son efectivas, pueden considerarse opciones intervencionistas:
Bloqueos diagnósticos y terapéuticos de la rama medial con anestésicos locales, con o sin corticosteroides. Estos procedimientos pueden confirmar el diagnóstico y proporcionar alivio sintomático temporal. Rizólisis por radiofrecuencia (neurotomía por radiofrecuencia): procedimiento mínimamente invasivo que consiste en la ablación térmica de la rama medial para interrumpir la transmisión del dolor. Puede proporcionar alivio a medio o largo plazo en pacientes seleccionados.
Tratamiento quirúrgico En casos muy raros donde persiste el dolor a pesar de un manejo conservador e intervencionista adecuado, y se identifica una causa estructural corregible, puede considerarse una intervención quirúrgica descompresiva o estabilizadora, aunque su uso es poco frecuente para este síndrome en particular.
Referencias
Scott-Charlton, W. y Roebuck, DJ. Importancia de las divisiones primarias posteriores de los nervios espinales en el síndrome de dolor. Revista Médica de Australia. 1972; 2:945–948. Maigne, R. Dolor lumbar de origen toracolumbar (T11-T12-L1). En: Maigne, R., Segunda edición: Diagnóstico y tratamiento del dolor de origen vertebral. Taylor and Francis Group, 2006:289–98. McCall IW, Park WH, O'Brien JP. Dolor referido inducido por elementos lumbares posteriores en sujetos normales. Spine 1979;4441–6. Marks R. Distribución del dolor provocado por las articulaciones facetarias lumbares y estructuras relacionadas durante la infiltración espinal diagnóstica. Pain 1989;39:37–40.
Sherrington, CS, Experimentos en el examen de la distribución periférica de las fibras de las raíces posteriores de algunos nervios espinales. Transacciones filosóficas de la Royal Society de Londres, vol. clxxxiv, 1893. Maigne, R. Dolor lumbar de origen toracolumbar. Archivos de Medicina Física y Rehabilitación . 1980:61;389–395. Scott-Charlton, W. y Roebuck, DJ. Importancia de las divisiones primarias posteriores de los nervios espinales en el síndrome de dolor. Revista Médica de Australia. 1972; 2:945–948.
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