La afasia transcortical motora (ATM) también conocida como disfasia comisura o disfasia de materia blanca, resulta de un daño en el lóbulo frontal anterior superior del hemisferio dominante para el lenguaje. Este daño suele ser causado por un accidente cerebrovascular (ACV). La ATM generalmente se caracteriza por una producción reducida del habla, como resultado de la disfunción en la región cerebral afectada. El hemisferio izquierdo suele ser responsable de las funciones del lenguaje, aunque se ha demostrado que las personas zurdas pueden usar ya sea el hemisferio izquierdo o derecho, dependiendo del individuo. Los lóbulos frontales anteriores del hemisferio dominante para el lenguaje son esenciales para iniciar y mantener el habla. Por esto, las personas con ATM suelen tener dificultad para iniciar y mantener conversaciones.
El daño en la región de irrigación terminal no afecta directamente las áreas del cerebro responsables de la producción o comprensión del lenguaje; en cambio, aísla estas áreas del resto del cerebro. Si hay daño en el lóbulo frontal, a menudo se ven afectadas las funciones ejecutivas relacionadas con el uso del lenguaje. Estas funciones incluyen activar respuestas lingüísticas, controlar la sintaxis (gramática) y elaborar discursos narrativos. Las dificultades en estas áreas pueden causar problemas adicionales, como formar oraciones complejas, escoger palabras apropiadas o iniciar el habla en una conversación.
La magnitud y la ubicación del daño cerebral afectarán el grado y tipo de características del lenguaje (es decir, un daño profundo en el lóbulo frontal o en múltiples regiones deteriorará gravemente el lenguaje). La hemiparesia derecha, o parálisis del lado derecho, puede coincidir con la ATM si la lesión en el lóbulo frontal anterior es lo suficientemente grande y se extiende hacia el lóbulo frontal posterior.
Hay algunas otras formas de afasia que tienen relación con la ATM. Por ejemplo, la afasia adinámica es una forma caracterizada por un habla escasa, como resultado de disfunciones ejecutivas en el lóbulo frontal. Otra forma relacionada es la afasia dinámica, en la que los pacientes tienen dificultad para combinar elementos lingüísticos (trastorno de contigüidad), especialmente al secuenciar frases completas (más que a nivel de fonemas o palabras, como en otras afasias).
Síntomas y signos La ATM se clasifica como una afasia no fluente, caracterizada por una producción de habla significativamente reducida, pero con buena comprensión auditiva. Las habilidades de comprensión auditiva se mantienen intactas porque el fascículo arqueado y el área de Wernicke no están afectados.
Los individuos con este trastorno muestran buenas habilidades de repetición y pueden repetir frases largas y complejas de manera fluida y sin errores. Sin embargo, el habla espontánea a menudo presenta parafasias (una amplia categoría de errores del habla causados por la afasia).
A pesar de algunas fortalezas comunicativas, las personas con ATM suelen ser los interlocutores. Debido al daño en el lóbulo frontal superior anterior, tienen dificultades para iniciar y mantener conversaciones, lo que resulta en una producción de habla reducida. Una persona que lo padece, en raras ocasiones puede producir enunciados y generalmente permanecer en silencio. Los enunciados que logran producir suelen ser de solo una o dos palabras. Sin embargo, en interacciones más estructuradas y predecibles, estas personas tienden a responder de manera más fluida y rápida. Además, estos individuos se caracterizan por su atención y cooperación, y a menudo se les describe como orientados a las tareas.
Causas La neuroimagen ha demostrado que la ATM normalmente es causada por un infarto en el lóbulo frontal superior anterior en el área perisilviana del hemisferio izquierdo, o el hemisferio dominante del lenguaje. El lóbulo frontal superior anterior es conocido como la corteza prefrontal, la cual es responsable de la iniciación e ideación del habla verbal. Este daño deja intactas las principales redes del lenguaje, como las áreas de Broca y Wernicke, y el fascículo arcuato. La lesión cerebral puede ser resultado de un accidente cerebrovascular causado por una obstrucción de la arteria cerebral anterior izquierda, tumores cerebrales, traumatismo craneoencefálico o trastornos neurológicos progresivos.
Diagnóstico La ATM es diagnosticada por el médico remitente y el terapeuta del habla y lenguaje (SLP, por sus siglas en inglés). El signo general es un habla no fluida, reducida, con ecos fragmentados y perseverativa, con vacilaciones y pausas frecuentes. Los individuos que lo padecen también tienen dificultades para iniciar y mantener la conversación. Sin embargo, la articulación del habla y la comprensión auditiva se mantienen normales. El signo distintivo es la repetición intacta a pesar de estos signos y síntomas.
La ATM, o cualquier otro tipo de afasia, es identificada a través de un proceso de evaluación preliminar y pruebas específicas. La evaluación preliminar puede ser realizada por un SLP u otro profesional cuando se sospecha presencia de afasia. La evaluación preliminar no diagnostica la afasia, sino que indica la necesidad de una evaluación más exhaustiva. Una evaluación preliminar normalmente evalúa las funciones oromotoras, las habilidades de producción del habla, la comprensión, el uso del lenguaje oral y escrito, la comunicación cognitiva, la deglución y la audición. Tanto la evaluación preliminar y las pruebas específicas que se llevan a cabo deben ser sensibles a las diferencias lingüísticas y culturales del paciente. Si en la evaluación preliminar se observan signos de afasia, se recomendará realizar una evaluación integral. Siguiendo las pautas de la Asociación Americana del Habla-Lenguaje-Audición (ASHA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como el marco de Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), la evaluación integral abarca no solo el habla y el lenguaje, sino también alteraciones en la estructura y función corporal, déficits comórbidos, limitaciones en la actividad y participación, y factores contextuales (ambientales y personales).
La evaluación puede ser estática (funcionamiento actual) o dinámica (en curso), y las herramientas utilizadas pueden ser estandarizadas o no estandarizadas. Normalmente, la evaluación incluye la recopilación de una historia clínica, un reporte que refiere el mismo paciente, un examen oromotor, la evaluación del lenguaje expresivo y receptivo tanto hablado como escrito y la identificación de facilitadores y barreras para el éxito comunicativo del paciente. A partir de esta evaluación, el SLP determinará el tipo de afasia, las fortalezas y debilidades comunicativas del paciente y cómo su diagnóstico podría afectar su calidad de vida.
Tratamiento El tratamiento para todos los tipos de afasia, incluida la afasia transcortical motora, generalmente es proporcionado por un patólogo del habla y lenguaje (SLP, por sus siglas en inglés). El SLP elige tareas y metas terapéuticas específicas basadas en las habilidades y necesidades de habla y lenguaje del individuo. En general, para las personas con ATM el tratamiento debe aprovechar sus fuertes habilidades de comprensión auditiva y repetición, y abordar la reducción de la producción verbal del individuo, así como las dificultades para iniciar y mantener una conversación. Investigaciones recientes sobre el tratamiento de la afasia están mostrando el beneficio del Enfoque de Participación en la Vida para la Afasia (LPAA, por sus siglas en inglés), en el que las metas se escriben en función de las habilidades que el paciente necesita para participar en situaciones específicas de la vida real (por ejemplo, comunicarse efectivamente con enfermeras o conseguir empleo). Según las necesidades específicas del paciente, los SLP pueden proporcionar una variedad de actividades terapéuticas.
Para mejorar la recuperación de palabras y las dificultades para iniciar el habla, los clínicos pueden usar naming confrontacional, en el que se le pide al paciente nombrar varios objetos o imágenes. Dependiendo de la gravedad, también pueden usar tareas de completamiento de oraciones, en las que el clínico dice oraciones con la palabra final faltante y se espera que el paciente complete el espacio en blanco. Investigaciones limitadas sugieren que el movimiento no simbólico de los miembros en el lado izquierdo (por ejemplo, golpear la mano izquierda sobre la mesa) durante la producción de oraciones puede aumentar las iniciaciones verbales. El uso del brazo izquierdo en el espacio izquierdo estimula los mecanismos de iniciación en el hemisferio derecho del cerebro, lo que también puede ser utilizado para el lenguaje, permitiendo que los individuos produzcan oraciones más gramaticales con mayor fluidez e iniciación verbal.
Para aumentar la producción del habla, el clínico puede proporcionar un conjunto de imágenes e incitar al paciente a describir o elaborar los eventos representados. El clínico también puede proporcionar palabras habladas o escritas e incitar al paciente a usarlas en una oración. Además, el clínico puede hacer preguntas basadas en las experiencias, opiniones o conocimientos generales del paciente e incitar al paciente a responder con frases u oraciones. Para trabajar en un habla más conectada, el clínico puede pedirle al paciente que describa procedimientos como hacer un sándwich o lavar la ropa. Un estudio encontró que el entrenamiento de sintaxis, en el que se elicitan construcciones de oraciones en una jerarquía de dificultad, produjo avances en enunciados gramaticalmente completos y enunciados que comunicaban con éxito información nueva y precisa.
Para mejorar las habilidades conversacionales, los SLP pueden involucrar al paciente en conversaciones estructuradas, en las que se proporcionen apoyos para ayudar al paciente a tomar turnos conversacionales apropiados, mantener el tema de la conversación y formular oraciones adecuadas. Los clínicos a menudo necesitan proporcionar directrices pragmáticas para que las respuestas del paciente vayan más allá de la solicitud del clínico y así evitar que el clínico hable la mayor parte del tiempo. La investigación muestra que la terapia conversacional puede mejorar el porcentaje de enunciados complejos, la eficiencia de los enunciados para expresar ideas y el tiempo total dedicado a hablar, en comparación con la terapia de estimulación más tradicional.
Para mejorar las habilidades de comunicación funcional del paciente en sus entornos naturales, el SLP proporcionará estrategias y técnicas para mejorar su éxito en los entornos comunicativos (es decir, complementar el habla con comunicación no verbal). La investigación respalda el uso de la terapia de sintaxis reducida para ayudar a los pacientes a superar el habla no fluida y la agrafia que a menudo ocurre con ATM. Debido a que la agrafia inhibe la capacidad del paciente para formar oraciones gramaticalmente correctas, este tipo de tratamiento consiste en reducir estos déficits ágrafos y enseñar al paciente a simplificar las estructuras lingüísticas sin dejar de transmitir el mensaje para que el lenguaje utilizado sea más productivo en la conversación.
Además, pueden entrenar a los compañeros de comunicación del paciente para apoyar sus habilidades conversacionales facilitando el uso de funciones cognitivas y sociales preservadas. La investigación respalda el uso de varios programas de entrenamiento para compañeros, como Conversación Apoyada para Adultos con Afasia del Aphasia Institute. En este programa, el enfoque se pone en reconocer la competencia del paciente y ayudarle a revelar esa competencia. Las estrategias incluyen decir "Sé que sabes" cuando sea apropiado, usar gestos para complementar los mensajes, limitar el ruido de fondo y dar tiempo suficiente para la respuesta.