Una lesión traqueobronquial (LCT) es un daño en el árbol traqueobronquial (la estructura de las vías respiratorias que incluye la tráquea y los bronquios) que puede ser consecuencia de un traumatismo contuso o penetrante en el cuello o el tórax, la inhalación de vapores o humo nocivos, o la aspiración de líquidos u objetos.
Aunque poco frecuente, la LCT es una afección grave; puede causar la obstrucción de las vías respiratorias con la consiguiente insuficiencia respiratoria potencialmente mortal. En aproximadamente la mitad de los casos, la LCT va acompañada de otras lesiones. De las personas con LCT que mueren, la mayoría lo hace antes de recibir atención de emergencia, ya sea por obstrucción de las vías respiratorias, desangramiento o lesiones en otros órganos vitales. Entre los que llegan al hospital, la tasa de mortalidad puede alcanzar el 30%.
Con frecuencia, la lesión traqueobronquial es difícil de diagnosticar y tratar. El diagnóstico precoz es importante para prevenir complicaciones, que incluyen estenosis (estrechamiento) de las vías respiratorias, infección de las vías respiratorias y daños en el tejido pulmonar. El diagnóstico implica procedimientos como la broncoscopia, la radiografía y la tomografía computarizada de rayos X para visualizar el árbol traqueobronquial. Los signos y síntomas varían en función de la localización y gravedad de la lesión; suelen incluir disnea (dificultad para respirar), disfonía (afección en la que la voz puede ser ronca, débil o excesivamente entrecortada), tos y ruidos respiratorios anormales. En un contexto de emergencia, puede recurrirse a la intubación traqueal para garantizar que las vías respiratorias permanezcan abiertas. En casos graves, puede ser necesaria la cirugía para reparar una LCT.
Signos y síntomas Los signos y síntomas varían según la parte del árbol traqueobronquial lesionada y la gravedad del daño. No hay signos directos de LCT, pero ciertos signos sugieren la lesión y hacen sospechar al médico que se ha producido. Muchos de los signos y síntomas también están presentes en lesiones con mecanismos de lesión similares, como el neumotórax. La disnea y la dificultad respiratoria se encuentran en el 76-100% de las personas con LCT, y se ha encontrado tos con sangre hasta en el 25%. Sin embargo, la LCT aislada no suele causar hemorragias profusas; si se observa una hemorragia de este tipo, es probable que se deba a otra lesión, como la rotura de un vaso sanguíneo grande. El paciente puede mostrar disfonía o tener sonidos respiratorios disminuidos, y la respiración rápida es común. Puede haber tos, y también puede producirse estridor, un sonido respiratorio anormal y agudo que indica obstrucción de las vías respiratorias superiores. miniaturadeimagen|320x320px|Neumotórax de ambos pulmones (flechas grandes), neumomediastino (flecha pequeña) y enfisema subcutáneo en un paciente con disrupción completa del bronquio derecho. La fuga de aire era continua a pesar de la aspiración. El daño a las vías respiratorias puede causar enfisema subcutáneo (aire atrapado en el tejido subcutáneo de la piel) en el abdomen, el tórax, el cuello y la cabeza. El enfisema subcutáneo, presente en hasta el 85% de las personas con LCT, es particularmente indicativo de la lesión cuando se produce sólo en el cuello. El aire queda atrapado en la cavidad torácica fuera de los pulmones (neumotórax) en aproximadamente el 70% de las LCT. Una prueba especialmente contundente de que se ha producido una LCT es que el neumotórax no se resuelva incluso cuando se coloca un tubo torácico para eliminar el aire de la cavidad torácica; esto demuestra que el aire se filtra continuamente a la cavidad torácica desde el lugar del desgarro. El aire también puede quedar atrapado en el mediastino, el centro de la cavidad torácica (neumomediastino). Si sale aire de una lesión penetrante en el cuello, se puede hacer un diagnóstico definitivo de LCT. El signo de Hamman, un sonido de crepitación que se produce al ritmo de los latidos del corazón, también puede acompañar a la LCT.
Causas Las lesiones del árbol traqueobronquial dentro del tórax pueden deberse a fuerzas penetrantes, como heridas de bala, pero son más frecuentes como consecuencia de traumatismos contusos. Las lesiones traqueobronquiales debidas a fuerzas contusas suelen ser consecuencia de impactos de alta energía, como caídas desde altura y accidentes de tráfico; la lesión es poco frecuente en mecanismos de bajo impacto. Las lesiones de la tráquea causan alrededor del 1% de las muertes relacionadas con el tráfico. Otras causas posibles son las caídas desde lugares altos y las lesiones en las que se aplasta el tórax. Las explosiones son otra causa.
Las heridas por arma de fuego son la forma más común de traumatismo penetrante que causa una LCT. Con menor frecuencia, las heridas por arma blanca y la metralla de los accidentes de tráfico también pueden penetrar en las vías respiratorias. La mayoría de las lesiones de la tráquea ocurren en el cuello, porque las vías respiratorias dentro del tórax son profundas y, por lo tanto, están bien protegidas; sin embargo, hasta una cuarta parte de las LCT resultantes de traumatismos penetrantes ocurren dentro del tórax. La lesión de la tráquea cervical suele afectar la parte anterior (frontal) de la tráquea.
Ciertos procedimientos médicos también pueden lesionar las vías respiratorias; entre ellos, la intubación traqueal, la broncoscopia y la traqueotomía. La parte posterior de la tráquea puede dañarse durante la traqueotomía. La LCT resultante de la intubación traqueal (inserción de un tubo en la tráquea) es poco frecuente y el mecanismo por el que se produce no está claro. Sin embargo, un mecanismo probable implica que un tubo endotraqueal se enganche en un pliegue de la membrana y la desgarre al avanzar hacia abajo por las vías respiratorias. Cuando un tubo endotraqueal desgarra la tráquea, normalmente lo hace en la pared membranosa posterior (trasera). A diferencia de la LCT que resulta de un traumatismo contuso, la mayoría de las lesiones iatrogénicas de las vías respiratorias implican desgarros longitudinales en la parte posterior de la tráquea o desgarros laterales que separan la parte membranosa de la tráquea del cartílago. La presión excesiva del manguito de un tubo endotraqueal puede reducir el riego sanguíneo a los tejidos de la tráquea, lo que provoca isquemia y puede causar su ulceración, infección y, posteriormente, estrechamiento.
El revestimiento mucoso de la tráquea también puede resultar lesionado por la inhalación de gases calientes o vapores nocivos como el gas cloro, lo que puede provocar edema (hinchazón), necrosis (muerte del tejido), formación de cicatrices y, en última instancia, estenosis. Sin embargo, las lesiones traqueales por inhalación, aspiración de cuerpos extraños y procedimientos médicos son poco frecuentes.
Mecanismo Las estructuras del árbol traqueobronquial están bien protegidas, por lo que normalmente se necesita una gran cantidad de fuerza para lesionarlas. En los traumatismos contusos, la LCT suele ser el resultado de una compresión violenta del tórax. La hiperextensión rápida del cuello, que suele producirse en los accidentes de tráfico, también puede lesionar la tráquea, y un traumatismo en el cuello puede aplastar la tráquea contra las vértebras. Una lesión por aplastamiento de la laringe o la tráquea cervical puede producirse en colisiones frontales cuando el cuello está hiperextendido y golpea el volante o el tablero; esto se ha denominado «lesión del tablero». La laringe y la tráquea cervical también pueden lesionarse en colisiones frontales por el cinturón de seguridad.
Aunque no se conoce bien el mecanismo, se cree que la LCT por traumatismo contuso está causada por una combinación de tres posibles mecanismos: aumento de la presión en las vías respiratorias, cizallamiento y desgarro. El primer tipo de lesión, a veces denominada «rotura explosiva», puede producirse cuando el tórax se comprime violentamente, por ejemplo, cuando un conductor golpea el volante en un accidente de tráfico o cuando se aplasta el tórax. La presión en las vías respiratorias, especialmente en las más grandes (la tráquea y los bronquios), aumenta rápidamente como consecuencia de la compresión, ya que la glotis cierra las vías respiratorias por reflejo. Cuando esta presión supera la elasticidad de los tejidos, éstos estallan; así, la parte membranosa de la tráquea suele verse más afectada por este mecanismo de lesión que las porciones cartilaginosas.
El segundo mecanismo puede producirse cuando el tórax se desacelera bruscamente, como ocurre en los accidentes de tráfico, produciendo una fuerza de cizallamiento. Los pulmones son móviles en la cavidad torácica, pero su movimiento está más restringido cerca del hilio. Las zonas cercanas al cartílago cricoides y la carina están fijadas al cartílago tiroides y al pericardio, respectivamente; por lo tanto, si las vías respiratorias se mueven, pueden desgarrarse en estos puntos de fijación.
El tercer mecanismo se produce cuando el tórax se comprime de delante hacia atrás, lo que hace que se ensanche de lado a lado. Los pulmones se adhieren a la pared torácica debido a la presión negativa existente entre ellos y las membranas pleurales que recubren el interior de la cavidad torácica; así, cuando el tórax se ensancha, se separan. Esto crea tensión en la carina; las vías respiratorias se desgarran si esta fuerza de tracción supera su elasticidad. Este mecanismo puede ser la causa de la lesión cuando se aplasta el tórax. La mayoría de las LCT se deben probablemente a una combinación de estos tres mecanismos.
Cuando se dañan las vías respiratorias, el aire puede escapar de ellas y quedar atrapado en los tejidos circundantes del cuello (enfisema subcutáneo) y el mediastino (neumomediastino); si se acumula allí a presiones suficientemente altas, puede comprimir las vías respiratorias. Las fugas masivas de aire de una vía respiratoria rota también pueden comprometer la circulación al impedir que la sangre regrese al corazón desde la cabeza y la parte inferior del cuerpo; esto causa una reducción potencialmente mortal de la cantidad de sangre que el corazón es capaz de bombear. La sangre y otros fluidos pueden acumularse en las vías respiratorias, y la lesión puede interferir con la permeabilidad de la vía aérea e interferir con su continuidad. Sin embargo, incluso si la tráquea está completamente seccionada, los tejidos que la rodean pueden mantenerla lo suficientemente unida como para que se produzca un intercambio de aire adecuado, al menos al principio.
Anatomía miniaturadeimagen|300x300px|Diagrama de la laringe, la tráquea y los bronquios. La tráquea y los bronquios forman el árbol traqueobronquial. La tráquea está situada entre el extremo inferior de la laringe y el centro del tórax, donde se divide en los dos bronquios en una cresta denominada carina. La tráquea se estabiliza y se mantiene abierta mediante anillos hechos de cartílago que rodean la parte anterior y los laterales de la estructura; estos anillos no están cerrados y no rodean la parte posterior, que está hecha de membrana. Los bronquios se dividen en ramas más pequeñas y luego en bronquiolos que suministran aire a los alvéolos, los diminutos sacos llenos de aire de los pulmones responsables de absorber el oxígeno. Se puede hacer una división arbitraria entre la tráquea intratorácica y cervical en la entrada torácica, una abertura en la parte superior de la cavidad torácica. Las estructuras anatómicas que rodean y protegen el árbol traqueobronquial incluyen los pulmones, el esófago, los grandes vasos sanguíneos, la caja torácica, la columna torácica y el esternón. Los niños tienen tráqueas más blandas y árboles traqueobronquiales más elásticos que los adultos; esta elasticidad, que ayuda a proteger las estructuras de lesiones cuando se comprimen, puede contribuir a la menor incidencia de LCT en los niños.
Diagnóstico