El citomegalovirus congénito (cCMV, por sus siglas en inglés) es un grupo de trastornos que ocurren cuando un feto se infecta con citomegalovirus durante el embarazo. Se le conoce también como infección fetal por citomegalovirus, o infección prenatal por citomegalovirus y es la causa más común de infección fetal congénita. La mayoría, alrededor del 90%, no presenta síntomas. El citomegalovirus humano (CMV) es un virus de ADN humano específico y ubicuo a nivel mundial que pertenece a la familia Herpesviridae. Fue Goodpasture en 1920 quien reconoció las inclusiones en las células infectadas e introdujo el término "citomegalia", utilizado posteriormente por Weller en el nombre del virus, para referirse a su naturaleza agrandada e hinchada.
Cuando una mujer embarazada, positiva para el CMV, transmite el virus en el útero, el CMV puede causar parto prematuro, aborto espontáneo o muerte fetal o graves problemas de salud y/o discapacidades en el feto. Algunos bebés nacen pequeños para su edad gestacional como consecuencia de la infección. Algunos síntomas pueden incluir erupción cutánea, ojos amarillos, hígado agrandado, inflamación de la retina o convulsiones. Las complicaciones a largo plazo se producen en aproximadamente el 20% de los casos: pueden incluir discapacidad visual, una cabeza pequeña y es la causa infecciosa más importante de pérdida de audición neurosensorial y discapacidad intelectual.
Esta enfermedad es frecuente en todo el mundo y probablemente no se informe de ella lo suficiente. Las mujeres embarazadas sanas no corren un riesgo particular de contraer enfermedad por infección por CMV. Cuando se infectan con CMV, la mayoría de las mujeres no presentan síntomas y muy pocas padecen una enfermedad similar a la mononucleosis infecciosa. Se calcula que afecta a 1 de cada 200 bebés en Canadá, Estados Unidos y Europa Occidental. Las tasas son tres veces superiores en los países de renta baja y media. La muerte se produce en aproximadamente el 1 % de los afectados. La enfermedad se describió claramente por primera vez en la década de 1960, aunque se sospecha que se han producido casos desde la década de 1930. La carga económica parece ser mayor en los países de renta baja y media.
Debido a que muchos niños afectados con CMV requieren cuidados continuos importantes y servicios terapéuticos y educativos especiales, la carga económica asociada con la infección congénita por CMV es sustancial: en los Estados Unidos, el costo anual estimado de la infección congénita por CMV fue de hasta 2 mil millones de dólares en 1992, lo que ha contribuido a la identificación de la necesidad de una vacuna contra el CMV como una prioridad para el .
Etiología El CMV es el miembro más grande de la familia de herpesvirus, con un genoma ADN bicatenario de más de 240 kbp, capaz de codificar más de 200 productos proteicos. La función de la mayoría de estas proteínas aún no está clara. Al igual que otros herpesvirus, la partícula viral es una cápside icosaédrica, rodeada por una envoltura externa hecha de una bicapa lipídica. El cCMV se produce cuando una madre se infecta con CMV durante el embarazo y se lo transmite a su feto.
Se sabe poco sobre los mecanismos moleculares responsables de la patogénesis del daño tisular inducido por CMV en la infección congénita. Los mecanismos por los cuales el CMV daña al feto son complejos y probablemente incluyen una combinación de daño celular fetal directo (particularmente a nivel del cerebro fetal) inducido por productos genéticos patológicos codificados por el virus, una respuesta inmune materna incompleta incapaz de controlar completamente la infección durante el embarazo y el impacto de la infección sobre la función placentaria.
Se presume que la transmisión intrauterina del virus es transplacentaria durante la fase virémica materna. De hecho, la infección placentaria es el primer paso hacia la infección fetal: el hallazgo histopatológico típico de la infección placentaria está representado por vilitis linfoplasmocítica crónica, asociada a necrosis focal y vasculitis.
En la infección por CMV de la mujer embarazada, la placenta desempeñaría tanto una función de reservorio como de barrera protectora.
Epidemiología A nivel mundial mundo el CMV congénito varía entre 0,5 y 1% de recién nacidos y en otros países, incluyendo Chile, cuentan con cifras reportadas que van entre 1 y 2% de los recién nacidos. Aproximadamente 1 de cada 3000 bebés que nacen con CMV congénito presentará síntomas y 1 de cada 7000 fallece como consecuencia de complicaciones. La infección congénita por HCMV ocurre cuando la madre tiene una infección primaria (o reactivación) durante el embarazo. Debido a la menor seroprevalencia del HCMV en los países industrializados y en los grupos socioeconómicos más altos, las infecciones congénitas son en realidad menos comunes en las comunidades más pobres, donde más mujeres en edad fértil ya son seropositivas. En los países industrializados, hasta el 8% de las madres seronegativas al HCMV contraen la infección primaria por HCMV durante el embarazo, de la cual aproximadamente el 50% la transmitirá al feto. Entre el 10 y el 15% de los fetos infectados nacen con síntomas, que pueden incluir neumonía y enfermedades gastrointestinales, retinianas y neurológicas. Entre el 85 y el 90% de los recién nacidos infectados son asintomáticos y entre el 10 y el 15% desarrollarán una infección sintomática. En el 10-15% de los fetos infectados que resultan sintomáticos, la mortalidad perinatal es de aproximadamente el 30% y el 70% de los sobrevivientes tendrán secuelas predominantemente neurológicas. Entre el 10 y el 15% de los niños asintomáticos al nacer desarrollarán efectos neurológicos a largo plazo. Incluso considerando aquellos que no están infectados congénitamente y adquieren la infección durante el nacimiento o a través de la leche materna, la infección por CMV ocurre en aproximadamente el 1% de todos los recién nacidos.
El riesgo de la enfermedad grave es mayor cuando la madre se infecta al comienzo de su embarazo y si es su primera infección. El diagnóstico se realiza mediante pruebas en las primeras 3 semanas después del nacimiento, preferiblemente en orina, aunque también se puede utilizar saliva y sangre. La posibilidad de infección se reduce lavándose las manos y evitando tocar la saliva o la orina de niños muy pequeños. La infección se produce cuando la madre contrae el CMV durante el embarazo y lo transmite al feto. Tanto la reactivación como la reinfección pueden dar lugar a la enfermedad, y las primeras infecciones tienen un riesgo mayor, de alrededor del 32%. El riesgo es mayor si la madre se infecta en las últimas etapas del embarazo, aunque el riesgo de enfermedad grave es mayor si se infecta al comienzo del embarazo. La mayoría de las mujeres embarazadas infectadas no presentan síntomas, mientras que algunas presentan síntomas similares a los de la mononucleosis. El diagnóstico se realiza mediante análisis, preferentemente de orina, aunque también se pueden utilizar los de saliva y sangre, en las primeras 3 semanas después del parto. Los análisis de sangre pueden revelar un aumento de ALT o un nivel bajo de plaquetas.
La pérdida auditiva neurosensorial se encuentra en el 35% de los niños con CMV, se han encontrado déficits cognitivos en el 66% de los niños con CMV y la muerte ocurre en el 4% de los niños. La infección por HCMV ocurre en aproximadamente el 1% de todos los neonatos, y aquellos que no están infectados congénitamente contraen la infección posiblemente a través de la leche materna. Otras fuentes de infección neonatal son los fluidos corporales que se sabe que contienen altos títulos en individuos que excretan el virus: la saliva (<10 7 copias/ml) y la orina (<10 5 copias/ml) parecen ser vías comunes de transmisión.
Las mujeres embarazadas sanas no corren un riesgo especial de contraer enfermedad por infección por CMV. Cuando se infectan con CMV, la mayoría de las mujeres no presentan síntomas y muy pocas padecen una enfermedad parecida a la mononucleosis infecciosa. Son sus fetos en desarrollo los que pueden estar en riesgo de padecer enfermedad congénita por CMV. El CMV sigue siendo la causa más importante de infección viral congénita en los Estados Unidos. El HCMV es la causa más común de infección congénita en humanos y las infecciones primarias intrauterinas son más comunes que otras infecciones y síndromes bien conocidos, incluidos el síndrome de Down, el síndrome de alcoholismo fetal, la espina bífida y el VIH/SIDA pediátrico.
Patogenia La infección de la mujer embarazada puede ser primaria, si nunca había estado infectada previamente, una reactivación de una infección previa o una reinfección con una cepa viral diferente. El riesgo de transmisión al feto por infección primaria varía entre el 30% y el 40% en el primer y segundo trimestre y entre el 40% y el 70% en el tercer trimestre. El riesgo de transmisión seguida de una infección secundaria es mucho menor (1-2%). La infección congénita por CMV es la infección congénita más común en todo el mundo y en el mundo desarrollado es la principal causa no genética de pérdida de audición neurosensorial (SNHL) en niños. La infección congénita por CMV también puede provocar secuelas neurológicas graves, como microcefalia, calcificaciones intracraneales, sordera neurosensorial, coriorretinitis, discapacidad motora y cognitiva y epilepsia. Algunos recién nacidos con citomegalovirus congénito pueden presentar signos de infección al nacer, mientras que otros pueden no desarrollar síntomas durante dos o más años. Generalmente, las secuelas del CMVc causadas por una infección primaria en la madre suelen ser más graves que las causadas por la reactivación de una infección latente.
La transmisión de la infección por CMV de madre a feto también puede ocurrir inmediatamente antes, durante o inmediatamente después del parto. La adquisición perinatal de CMV generalmente ocurre después de la exposición a secreciones infectadas en el canal de parto. La transimición postnatal ocurre a través de la lactancia materna. La mayoría de estas infecciones son asintomáticas. En algunos estudios se ha indicado el CMV adquirido a través de la leche materna como una forma de inmunización natural, estudios más recientes no apoyan esta tesis, especialmente en aquellos bebés que nacen prematuros y/o de bajo peso al nacer.
El papel de la inmunidad materna en la mitigación de la virulencia de la infección fetal/neonatal es controvertido. Algunos estudios han sugerido que la infección congénita transmitida por una infección materna secundaria suele ser asintomática y rara vez conlleva secuelas. Sin embargo, observaciones posteriores han informado de la posibilidad de manifestaciones clínicas graves al nacer y déficits neurológicos permanentes incluso en casos de infección congénita por infección materna recurrente.
La infección placentaria probablemente es seguida por una propagación de la infección a las células amnióticas, que son luego absorbidas por el feto. El virus se replica en la orofaringe y posteriormente ingresa al torrente sanguíneo fetal lo que constituye una fase virémica inicial. El CMV se replica posteriormente con un potente efecto dañino en diversos órganos y tejidos, como el sistema nervioso central (SNC), el hígado, el oído interno y el riñón. Se ha atribuido un papel importante para causar daño en los tejidos a la capacidad del virus de infectar y dañar principalmente las células endoteliales de diversos órganos.
El CMV también puede transmitirse durante el parto o el periodo perinatal, ya sea por aspiración de secreciones cervicovaginales en el canal de parto o luego por la lactancia materna.