La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para extraer una vesícula biliar enferma: vesícula que está infectada o inflamada (colecistitis), que está bloqueada (obstruida) por estar llena de cálculos biliares, o que tiene cáncer. Se puede realizar la operación de manera laparoscópica o abierta. Los síntomas desaparecen después de la cirugía en el 90% de los pacientes, aunque hasta el 10% continúa experimentando síntomas biliares; esta afección se llama el síndrome de poscolecistectomía. Los riesgos de la operación incluyen daño al conducto biliar, infección, hemorragia y cálculo retenido en el conducto biliar. Anatomía El hígado es la glándula más voluminosa del cuerpo y pesa alrededor de 1,4 kg en el adulto promedio. La vesícula es un saco piriforme localizado en una depresión de la cara inferior del hígado. Tiene una longitud de 7-10 cm y depende del borde anteroinferior del hígado. Se distingue un fondo (con proyecciones hacia abajo desde el borde inferior del hígado), el cuerpo y el cuello (que se proyectan estos dos últimos hacia arriba). La bilis que se secreta en los hepatocitos, entra en los canalículos biliares (estrechos conductos intercelulares que desembocan en conductos biliares) desde los cuales pasan a los conductos biliares en la periferia de los lóbulos. Los conductos biliares emergen y forman por último los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que se unen y abandonan el hígado como conducto hepático común. El conducto hepático común se une al conducto cístico de la vesícula biliar para formar el conducto colédoco.
La mucosa de la vesícula biliar presenta un epitelio cilíndrico simple organizado en pliegues o rugosidades parecidas a los del estómago. La pared de la vesícula biliar carece de submucosa en el medio, la capa muscular de la pared consiste en fibras musculares lisas, y la contracción de estas fibras expulsa el contenido de la vesícula hacia el conducto cístico. La vesícula biliar está cubierta exteriormente por el peritoneo visceral.
Indicaciones Para realizar esta clase de intervención quirúrgica, el paciente debe presentar una o más de las siguientes enfermedades y/o lesiones de la vesícula biliar:
Cálculos biliares (colelitiasis) con cólico biliar: El cólico biliar ocurre cuando un cálculo biliar obstruye temporalmente el conducto cístico. Se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, que puede irradiar al hombro derecho. Puede ser un dolor sordo o bien un cólico agudo y provocar náuseas o vómitos. El dolor suele aparecer después de la ingesta de comidas grasas, ya que estas comidas causan contracción de la vesícula. El dolor puede durar entre algunos minutos y varias horas, aunque tiende a alcanzar su punto máximo pasada una hora y desaparecer al cabo de una a cinco horas. Después del primer ataque de cólico biliar, más del 50% de los pacienbtes tendrán otro ataque dentro de dos años y más del 90% lo tendrán dentro de 10 años. Los cálculos biliares que causan cólico biliar son la indicación más común para una colecistectomía. El tratamiento quirúrgico no es necesario para los cálculos biliares asintomáticos. Inflamación por infección (colecistitis): La colecistitis es la complicación más frecuente de los cálculos biliares. La gran mayoría de los casos de colecistitis (90-95%) se produce por cálculos biliares que obstruyen la vía biliar. Si el bloqueo es incompleto, el paciente presenta un cólico biliar. Si el bloqueo es completo, la acumulación de bilis puede causar infección. La colecistitis presenta síntomas semejantes a los del cólico biliar, pero es típico que el dolor de la colecistitis dure más que seis horas y ocurra con síntomas de infección, incluso fiebre, escalofríos y aumento en el recuento de glóbulos blancos. También se puede presentar con el signo de Murphy, lo que refiere al cese de la respiración cuando el paciente respira profundamente mientras se realiza una compresión debajo del reborde costal derecho. La colecistitis es poco frecuente (5-10%) la colecistitis en pacientes que no tienen cálculos, una condición llamada la colecistitis acalculosa. La colecistitis acalculosa suele producirse como consecuencia de una enfermedad grave, como traumatismos intensos, fallo multiorgánico, infecciones del torrente sanguíneo, cirugía mayor reciente, o alimentación intravenosa prolongada. Los enfermos con ataques repetidos de colecistitis pueden desarrollar la colecistitis crónica. La colecistectomía es el tratamiento estándar de la colecistitis aguda. Vesícula escleroatrófica o de porcelana: La vesícula escleroatrófica y la vesícula de porcelana son consecuencias de la colecistitis crónica. La vesícula escleroatrófica es pequeña y tiene una pared fibrosa debido a la inflamación crónica. La vesícula de porcelana se define como una vesícula con depósitos de calcio en la pared. Los pacientes con la vesícula de porcelana tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de vesícula biliar, particularmente cuando la calcificación es incompleta. Bloqueo del conducto biliar común (coledocolitiasis) o colangitis: Colangitis es una inflamación o infección de la vía biliar que se presenta después de una obstrucción del conducto biliar común, generalmente debido a un cálculo biliar. Si hay coledocolitiasis o colangitis, se recomienda la colecistectomía optativa después del tratamiento del episodio agudo y la resolución de los síntomas para prevenir la recidiva de complicaciones biliares. Pancreatitis por cálculos biliares: La pancreatitis por cálculos biliares es una complicación grave de la enfermedad biliar en la cual la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo biliar provoca una inflamación del páncreas. Aunque la colecistectomía no es el tratamiento inicial para esta afección, es importante extraer la vesícula biliar después de combatir los síntomas para prevenir otro episodio. Cáncer de vesícula biliar: Es una indicación rara para la colecistectomía. Si se sospecha el cáncer, los médicos no recurren a la cirugía laparoscópica y prefieren realizar una colecistectomía extendida que extirpe la vesícula, los ganglios linfáticos regionales y parte del hígado.
Contraindicaciones No hay contraindicaciones específicas de la colecistectomía y por lo general se la considera una cirugía de bajo riesgo. Las contraindicaciones absolutas de la colecistectomía son iguales que las de cualquier cirugía abdominal: alteraciones graves de la coagulación, incapacidad de tolerar la anestesia, etc. Las contraindicaciones relativas son: cirrosis con hipertensión portal, colangitis o coledocolitiasis aguda, obesidad mórbida y enfermedad cardiopulmonar grave. La elección entre practicar o no la colecistectomía en estos pacientes depende del enfermo y del cirujano.
En el pasado, el embarazo era una contraindicación de la colecistectomía, y los médicos intentaban retrasar la cirugía hasta después del parto. Sin embargo, hoy se reconocen los riesgos de aplazar la operación, y el embarazo ya no se considera una contraindicación absoluta. Generalmente se recomienda la cirugía durante el segundo trimestre o al comienzo del tercer trimestre, pero se puede realizar la colecistectomía durante cualquier trimestre del embarazo. Las pacientes embarazadas con cólico grave o colecistitis que no se someten a la colecistectomía, tienen mayor riesgo de parto prematuro, hospitalización y otras complicaciones.
Procedimiento quirúrgico Antes de la cirugía Antes de la cirugía, la evaluación suele constar de análisis de sangre, inclusive un conteo sanguíneo completo, y pruebas de función hepática. Si es una operación electiva, el paciente no debe comer ni beber durante las 8 horas antes de la cirugía. Se puede introducir una sonda nasogástrica para sacar el gas del estómago e introducir un catéter para vaciar la vejiga. La profilaxis antibiótica antes de la cirugía electiva es un tema controvertido; aunque algunas investigaciones han demostrado que los antibióticos pueden mejorar la tasa de infección del sitio quirúrgico, otras sugieren que no hay diferencia. Sin embargo, se debe usar la profilaxis antibiótica para los pacientes que tienen alto riesgo de infección.
Anestesia Se aplica anestesia general, balanceada en pacientes con alto riesgo. Se puede utilizar bloqueo epidural o anestesia local en posición de decúbito dorsal, lavado mecánico de la región abdominal desde el torso hasta 3/4 partes de ambos muslos.
Modos de extracción Colecistectomía abierta Se realiza una incisión alrededor de 15 cm en el lado derecho del abdomen debajo del borde de las costillas. El hígado se aparta para exponer la vesícula. Las venas y los conductos biliares (arteria cística y conducto cístico) se deben cortar y se extrae la vesícula. El colédoco (conducto común de la bilis) se examina para comprobar la presencia de cálculos o posibles bloqueos. Aunque la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento estándar de la colecistitis aguda y los cálculos biliares sintomáticos, se puede usar la colecistectomía abierta en casos de colecistitis grave, hipertensión portal, cirrosis, fístula de la vesícula biliar, cáncer de la vesícula biliar y antecedentes de cirugía abdominal con adherencias posquirúrgicas. Además, se puede convertir la operación de laparoscópica a abierta si hay dificultades durante el procedimiento, tales como anatomía complicada, vista incompleta por la cámara, o descubrimiento de cáncer.
Colecistectomía laparoscópica miniaturadeimagen|La colecistectomía laparoscópica se realiza mediante cuatro incisiones pequeñas: tres en el cuadrante derecho del abdomen y una en el ombligo Por lo general, se hace mediante tres o cuatro incisiones pequeñas, aunque hay nuevos métodos que usan una sola incisión abdominal. Se insertan puertos (tubos huecos) en las incisiones y se infla el abdomen con gas de dióxido de carbono para que el cirujano pueda ver los órganos abdominales durante la operación. Se colocan una cámara con luz y las herramientas quirúrgicas en los puertos. Se identifican, se diseccionan y se cortan la arteria cística y el conducto cístico para extraer la vesícula. Las disecciones se pueden efectuar de forma anterógrada o retrógrada. La vesícula biliar se extirpa a través de una de las incisiones. En comparación con la operación abierta, la operación laparoscópica ofrece menos complicaciones, estancias más cortas en el hospital y recuperaciones más rápidas.
La biopsia Se debe hacer un examen patológico después de la extirpación de la vesícula biliar para confirmar el diagnóstico y buscar cáncer oculto. Se descubre el cáncer oculto en aproximadamente el 1 % de las colecistectomías. Si se encuentra el cáncer de la vesicular biliar, normalmente se requiere otra operación para extraer los ganglios linfáticos regionales y parte del hígado.
Manejo posoperativo Después de la operación, la mayoría de los pacientes se interna en el hospital para la observación y el control del dolor y las náuseas. Por lo general, si no hay complicaciones, el paciente puede regresar a casa el mismo día después de una cirugía laparoscópica o uno a dos días después de la cirugía abierta.
Riesgos Los riesgos de la colecistectomía incluyen los de cualquier intervención bajo anestesia general: reacciones a la medicación, problemas respiratorios, hemorragia, infección. La Calculadora de Riesgo ACS (el Colegio Americano de Cirujanos, o American College of Surgeons en inglés) presenta los porcentajes siguientes: +Frecuencia de complicaciones después de la colecistectomíaRiesgoPorcentaje para el paciente promedio: AbiertaPorcentaje para el paciente promedio: LaparoscópicaNeumonía1.7%0.2%Complicación cardíaca0.7%`0.1%Infección de la herida7.6%1.0%Infección del tracto urinario1.5%0.5%Coágulo de sangre1.0%0.2%Insuficiencia renal0.9%0.5%Regresar a cirugía3.3%0.8%Muerte0.8%0.1%Cálculo retenido en el conducto biliar4% al 40%
Lesión en el conducto biliar