La inmunoglobulina Rho (D) es un medicamento que se usa para prevenir la isoinmunización RhD en madres RhD negativas y para tratar la púrpura trombocitopénica idiopática en personas Rh positivas. A menudo se administra durante y después del embarazo, también se puede usar cuando las personas RhD negativas reciben sangre RhD positiva. Se administra mediante inyección en el músculo o en la vena. El efecto de una sola dosis dura 12 semanas.
Los efectos secundarios comunes incluyen fiebre, dolor de cabeza, dolor en el lugar de la inyección y descomposición de los glóbulos rojos. Otros efectos secundarios son reacciones alérgicas, problemas renales y un riesgo muy pequeño de infecciones víricas. En aquellos con ITP, la cantidad de descomposición de glóbulos rojos puede ser significativa. En las personas con PTI, la descomposición de los glóbulos rojos puede ser significativa. La inmunoglobulina Rho(D) se compone de anticuerpos contra el antígeno Rho(D) presente en algunos glóbulos rojos. Se cree que funciona impidiendo que el sistema inmunitario de una persona reconozca este antígeno.
La inmunoglobulina Rho (D) entró en uso médico en la década de 1960. Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud. En el Reino Unido, un vial de 500 unidades (100 mcg) le cuesta al NHS alrededor de 40 libras esterlinas. En los Estados Unidos, un ciclo de tratamiento cuesta más de 200 dólares. Está hecho de plasma sanguíneo humano. Usos médicos Prevención de la aloinmunización Aloinmunización: mecanismo y momento de aparición miniaturadeimagen|Imagen de una prueba de Kleihauer-Betke positiva; las manchas rosadas son eritrocitos que contienen hemoglobina fetal y que han pasado a la circulación materna. Incluso en los embarazos normales, una pequeña cantidad de células sanguíneas fetales pasa al torrente sanguíneo materno (hemorragia fetomaterna). Si la madre es RhD negativa, pero el feto es RhD positivo, el sistema inmunitario materno puede desarrollar una respuesta inmunitaria (producir anticuerpos) frente a los antígenos RhD que no le resultan propios. Este proceso se denomina aloinmunización RhD. La aloinmunización suele tener un efecto mínimo en el primer embarazo de este tipo, pero, en un segundo embarazo, los anticuerpos IgG maternos anti-RhD ya existentes pueden atravesar la placenta en cantidad suficiente para dañar los eritrocitos fetales. Esta afección se denomina eritroblastosis fetal y puede ser mortal para el feto.
El estado RhD del feto viene determinado por la herencia genética. En un embarazo en el que la madre es RhD negativa y el padre RhD positivo, la probabilidad de que el feto tenga sangre RhD positiva depende de si el padre es homocigoto para RhD (es decir, están presentes ambos alelos RhD) o heterocigoto (es decir, solo está presente un alelo RhD). Si el padre es homocigoto, el feto será necesariamente RhD positivo, ya que aquel transmitirá forzosamente un alelo RhD positivo. Si el padre es heterocigoto, existe un 50 % de probabilidad de que el feto sea RhD positivo, ya que transmitirá al azar el alelo RhD positivo o el que no lo es. No todas las pacientes Rh negativas son susceptibles de inmunizarse frente al antígeno RhD, y algunas madres solo se inmunizan tras múltiples embarazos sucesivos. El riesgo de enfermedad hemolítica (incluida la debida al RhD) aumenta considerablemente si la madre ha recibido con anterioridad una transfusión de sangre Rh positiva.
La exposición a células sanguíneas fetales capaz de provocar una aloinmunización RhD puede producirse durante un embarazo y un parto normales, un aborto espontáneo, una amniocentesis, una cordocentesis, una muestra de vellosidades coriónicas, una versión cefálica externa o un traumatismo. El 92 % de las mujeres que desarrollan un anticuerpo anti-D durante el embarazo lo hacen a partir de las 28 semanas de gestación.
En una madre RhD negativa, la inmunoglobulina anti-D puede evitar temporalmente la sensibilización del sistema inmunitario materno frente a los antígenos RhD, ya que cada 100 μg de anti-D neutraliza aproximadamente 4 ml de sangre fetal. Con el uso generalizado de la inmunoglobulina anti-D, la enfermedad Rh del feto y del recién nacido ha desaparecido casi por completo en los países desarrollados. El riesgo de que una madre RhD negativa se aloinmunice frente a un feto RhD positivo puede reducirse desde aproximadamente un 16 % hasta menos del 0,1 % con una administración adecuada de la inmunoglobulina. Según datos recogidos en comunidades de Canadá, sin tratamiento hasta un 14 % de los fetos afectados nacen muertos, el 30 % de los nacidos vivos afectados fallecería casi con certeza y otro 30 % presenta ictericia grave que, sin tratar, conlleva riesgo de daño cerebral por kernicterus. Antes de que existiera un tratamiento transfusional eficaz, la mortalidad de la enfermedad hemolítica era del 70-80 %; descendió al 30-50 % con transfusiones de pequeño volumen y al 13-33 % con transfusiones más agresivas, antes de que se introdujeran los tratamientos con inmunoglobulina anti-D. Recomendaciones de uso El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) recomienda que todas las madres RhD negativas, con independencia del grupo sanguíneo fetal, reciban inmunoglobulina anti-D en torno a las 28 semanas de gestación y de nuevo poco después del parto en caso de que el bebé sea RhD positivo o de grupo desconocido. Debe administrarse en los tres días siguientes a una posible exposición a sangre Rh positiva del bebé, como puede ocurrir durante un aborto espontáneo del segundo o del tercer trimestre, una amniocentesis, una cordocentesis, una muestra de vellosidades coriónicas, una versión cefálica externa, un traumatismo o el parto (las dosis se detallan en la sección siguiente). Se administra mediante inyección intramuscular como parte de la atención prenatal sistemática moderna. A pesar de sus excelentes resultados, el medicamento conserva la categoría C de embarazo de la FDA.
En el Reino Unido se recomienda la inmunoglobulina anti-D tras los acontecimientos patológicos prenatales que puedan causar una hemorragia fetomaterna. Entre estos «acontecimientos patológicos» se incluyen los accidentes que puedan inducirla (accidentes de tráfico, caídas o traumatismos abdominales), las intervenciones obstétricas o ginecológicas durante el embarazo y las situaciones de amenaza de aborto, así como los abortos espontáneos o inducidos, sea cual sea la edad gestacional. También se recomienda tras un parto normal, con las dosis que se detallan en la sección siguiente.
No hay pruebas suficientes de que sea necesario administrar inmunoglobulina Rho(D) tras un aborto espontáneo, y una revisión Cochrane recomienda seguir las pautas locales.
La inmunoglobulina anti-D está compuesta por anticuerpos IgG y, por tanto, puede atravesar la placenta. En casos poco frecuentes, esto hace que el bebé presente una prueba de antiglobulina directa débilmente positiva por sensibilización de las células fetales en madres que han recibido varias dosis de inmunoglobulina anti-D. No obstante, no se precisa ningún tratamiento, ya que la evolución clínica es benigna.
Tras el parto El uso generalizado de la inmunoglobulina anti-D comenzó con su administración posparto, ya que el parto es la principal fuente de hemorragia fetomaterna significativa. Una madre D negativa que no esté aloinmunizada frente al antígeno D debe recibir asimismo una dosis adecuada de inmunoglobulina anti-D tras el parto de un recién nacido D positivo. (En las recomendaciones más antiguas, el estado Rh del recién nacido solo se conocía en el momento del parto mediante el análisis de la sangre del cordón umbilical.) Si el recién nacido es D positivo, debe analizarse una muestra de sangre materna posparto en busca de una hemorragia fetomaterna, con el fin de determinar la dosis adecuada de inmunoglobulina anti-D que ha de administrarse. (La presencia de anti-D residual procedente de la administración anteparto no indica que persista la protección frente a la aloinmunización: es necesario repetir la administración.)
La prueba de la roseta es un método sensible para detectar hemorragias fetomaternas de 10 ml o más. Esta prueba cualitativa (no cuantitativa) resulta positiva si hay células fetales D positivas en la muestra materna, lo que indica que se ha producido una hemorragia fetomaterna considerable. Puede dar un falso positivo si la madre presenta el fenotipo D débil, y un falso negativo si es el neonato quien lo presenta. Si la madre presenta el fenotipo D débil, no debe emplearse la prueba de la roseta; en su lugar debe recurrirse a una prueba cuantitativa como la prueba de Kleihauer-Betke o la citometría de flujo. Si la prueba de la roseta es negativa, se administra una dosis de 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D, suficiente para prevenir la aloinmunización tras el parto en el 99 % de los casos. Esa dosis suprime la respuesta inmunitaria frente a un máximo de 30 ml de sangre fetal completa (15 ml de eritrocitos). Si se ha producido una hemorragia fetomaterna superior a 30 ml, es obligatorio realizar pruebas adicionales para determinar la dosis adecuada que permita prevenir la aloinmunización. Una prueba de la roseta positiva debe ir seguida de una prueba cuantitativa, como la de Kleihauer-Betke, o de un método alternativo, como la citometría de flujo. En el artículo sobre la prueba de Kleihauer-Betke se detalla cómo se calcula el volumen de la hemorragia fetomaterna. La dosis de inmunoglobulina anti-D se calcula a partir de dicho volumen expresado en mililitros. Por ejemplo: 50 ml de hemorragia fetal ÷ 30 ml = 1,667 (que se redondea al alza a 2); a continuación se suma 1, lo que da 3 viales de inmunoglobulina anti-D.
La inmunoglobulina anti-D posparto debe administrarse en las 72 horas siguientes al parto. Si la profilaxis se retrasa, disminuye la probabilidad de prevenir la aloinmunización. Aun así, el ACOG sigue recomendando administrarla, porque se mantiene una protección parcial. Si el grupo D de un recién nacido vivo o de un mortinato se desconoce o no puede determinarse, debe administrarse la inmunoglobulina anti-D.
Trombocitopenia inmunitaria La trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI) es un trastorno adquirido de mecanismo inmunitario que se caracteriza por una trombocitopenia aislada —definida como un recuento de plaquetas en sangre periférica inferior a 100 × 109/l— y por la ausencia de una causa desencadenante o subyacente evidente de dicha trombocitopenia. Entre los síntomas de la PTI figuran las hemorragias y los hematomas anómalos debidos a la disminución del recuento de plaquetas. La inmunoglobulina Rho(D) intravenosa [humana; anti-D] está indicada en niños Rho(D) positivos no esplenectomizados con PTI aguda o crónica, en adultos con PTI crónica y en niños y adultos con PTI secundaria a la infección por el VIH. El anti-D debe administrarse por vía intravenosa cuando se emplea en situaciones clínicas que exigen un aumento del recuento de plaquetas. Su mecanismo de acción no se conoce por completo; no obstante, tras la administración, los complejos de eritrocitos recubiertos de anti-D saturan los sitios de los receptores Fcγ de los macrófagos, lo que provoca la destrucción preferente de los eritrocitos y preserva así las plaquetas recubiertas de anticuerpos. El anti-D se recomienda como tratamiento de primera línea de la PTI, junto con los corticoides y la inmunoglobulina intravenosa (IGIV).
WinRho SDF es un anti-D fabricado, distribuido y comercializado por Cangene en los Estados Unidos. Lleva una advertencia en recuadro negro por el riesgo de hemólisis intravascular potencialmente mortal cuando se utiliza en el tratamiento de la PTI. En personas tratadas con WinRho SDF por una PTI se han producido casos de anemia potencialmente mortal, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada (CID).
Referencias
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