thumb|Vía de acceso en hemodiálisis. 256x256px|thumb|Máquina de hemodiálisis.
En medicina, la hemodiálisis es una terapia de sustitución renal que tiene como finalidad suplir parcialmente la función de los riñones. Consiste en extraer la sangre del organismo a través de un acceso vascular y llevarla a un dializador o filtro de doble compartimiento, en el cual la sangre pasa por el interior de los capilares en un sentido y el líquido de diálisis circula en sentido contrario, bañando dichos capilares. Así, ambos líquidos quedan separados por una membrana semipermeable. Este método consigue la circulación de agua y solutos entre la sangre y el baño para, entre otros fines, disminuir los niveles en sangre de sustancias tóxicas cuando están en exceso, sustancias como el potasio y la urea; este proceso lo realiza un riñón sano sin ayuda. En los pacientes oligúricos o anúricos también se programa la eliminación de una cantidad de agua de la sangre, ya que se va acumulando en los períodos Inter diálisis por la incompetencia del riñón (fallo renal).
La hemodiálisis principalmente se realiza en instalaciones hospitalarias o en clínicas ambulatorias, con la presencia de personal sanitario con entrenamiento específico. Aunque es menos frecuente, la diálisis también se puede hacer en casa del paciente como hemodiálisis domiciliaria. En este caso se entrena a una persona para que ayude al paciente.
Se trata de un procedimiento que, salvo en fracaso renal agudo, puede preverse al avanzar el deterioro de la función renal. Para llevar a cabo el tratamiento de sustitución renal es necesario que el paciente cuente con un buen acceso vascular. Por ello, si no se cuenta con una fístula madura, al inicio, el médico debe prever la colocación de un catéter central temporal, ya sea MAHURKAR™ o Niágara, que permitirá el flujo necesario de sangre hasta contar con una FAVI (fístula arteriovenosa interna) nativa, una prótesis o, si esto no fuera posible, proceder a la colocación de un catéter permanente, ya sea el catéter GlidePath™, Permcath™ o Palindrome™.
Prescripción thumb|Hemodiálisis en Alemania, 1972. La prescripción para la diálisis por un nefrólogo determina varios parámetros de la máquina de diálisis, como el tiempo y la duración de las sesiones de diálisis, tamaño del dializador (el tamaño de la superficie), la tasa del flujo de sangre en diálisis y la tasa de flujo del dializado.
En general, cuanto más grande sea el cuerpo de un individuo, más diálisis necesitará. En otras palabras, los individuos grandes típicamente requieren sesiones de diálisis más largas.
El paciente renal que va a ser ingresado al tratamiento dialítico de la función renal con hemodiálisis, debe de realizarse los siguientes estudios de laboratorio: Biometría hepática completa, química sanguínea, niveles séricos de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio, tiempos de coagulación así como pruebas de funcionamiento hepático completas, tipo y grupo sanguíneo, serología para Hepatitis A, B y C y para VIH (virus de la inmunodeficiencia adquirida) así como una radiografía de tórax para ver la colocación correcta del catéter de diálisis.
En Estados Unidos y el Reino Unido son típicas las sesiones de cuatro horas, tres veces por semana, aunque hay pacientes que se dializan dos, cuatro o cinco veces por semana. También hay un número pequeño de pacientes que son sometidos a diálisis nocturna de hasta ocho horas por noche, durante seis noches por semana.
La decisión para iniciar diálisis o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal puede depender de varios factores, que se pueden dividir en indicaciones agudas o crónicas.
Indicaciones agudas para diálisis o hemofiltración: Hiperpotasemia que es nivel elevado del potasio. Acidosis metabólica que es pH sistémico bajo. Sobrecarga de fluido (que usualmente se manifiesta como un edema pulmonar). Pericarditis urémica, una potencial complicación que amenaza la vida en una falla renal. Encefalopatía urémico severa originada por la falla renal y acumulación de urea en el Sistema Nervioso Central. En pacientes sin falla renal, envenenamiento agudo con toxinas dialízales, como el litio.
Indicaciones crónicas para la diálisis: Falla renal sintomática. Baja tasa de filtrado glomerular (GFR, por sus siglas en inglés) (La terapia de reemplazo renal a menudo recomendada para comenzar en una GFR de menos de 10 a 15mLs/min/1.73m²) Otros marcadores bioquímicos de inadecuada función renal en el contexto de una GFR (ligeramente) mayor que 15mL/min/1.73m². Esta sería generalmente la hiperfosfatemia que es resistente al tratamiento médico o a la anemia resistente al EPO en el contexto de una GFR no mucho mayor que 15mL/min/1.73m².
Efectos secundarios y complicaciones La hemodiálisis a menudo implica la eliminación de líquido (a través de ultrafiltración), porque la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal producen poca o nada de orina. Los efectos secundarios causados de la extracción de líquido en exceso o la eliminación de líquidos con rapidez excesiva incluyen hipotensión importante, fatiga, mareo, dolor de pecho, taquicardia, debilidad, calambres en las piernas, síndrome vertiginoso, náuseas y cefalea. Sin embargo, el impacto de cierta cantidad o tasa de eliminación de líquido puede variar mucho de persona a persona y día a día. Estos efectos secundarios se pueden evitar o mitigar al llevar su dieta renal indicada, limitar la ingesta de líquidos entre los tratamientos o aumentar la dosis de diálisis, por ejemplo, dializando con mayor frecuencia que el tratamiento estándar, que es de tres veces por la semana, con una duración de tres a cuatro horas.
Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que se someten a ella tienen un portal de entrada para los microbios, que puede evolucionar a septicemia o infección severa que afecte las válvulas del corazón (endocarditis, neumonitis), o el hueso (osteomielitis).
El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado. También puede haber hemorragia severa y el riesgo depende del tipo de acceso usado.
La coagulación de la sangre en los tubos y el dializador era una causa frecuente de complicaciones, hasta que se implementó el uso rutinario de anticoagulantes. Pese a que los anticoagulantes han mejorado los resultados, no están libres de riesgos y pueden originar sangrado. Ocasionalmente, se presentan reacciones alérgicas severas a los anticoagulantes. De ser así, se prescinde del anticoagulante o se suministra un anticoagulante alternativo.
La heparina es el anticoagulante más usado en pacientes con hemodiálisis, dado que, generalmente, se tolera bien y puede revertirse rápidamente con protamina. Una alternativa común a la heparina es el citrato, que se emplea en la unidad de cuidados intensivos y en los pacientes alérgicos a la heparina.
Accesorios o transductores En hemodiálisis hay tres vías principales de acceso a la sangre:
El catéter intravenoso La fístula de Cimino-Brescia arteriovenosa (AV) El injerto sintético (Graff)
El tipo de acceso depende de factores como el curso previsto del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso.
El catéter thumb|Catéter temporal para realizar la hemodiálisis.
El acceso de catéter, llamado a veces CVC (Catéter venoso central), consiste en un catéter plástico con dos luces, u ocasionalmente dos catéteres separados, que se introduce en una vena grande (generalmente la vena cava, vía la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre y entren al circuito de la diálisis y, una vez purificada, vuelva por la otra luz. Sin embargo, el flujo de la sangre es casi siempre menor que el de una fístula o un injerto funcionando bien.
Usualmente, se encuentran en dos variedades generales, intubado y no intubado.
El acceso de catéter no intubado es para corto plazo (hasta cerca de 10 días, pero a menudo solamente para una sesión de diálisis). El catéter emerge de la piel en el sitio de la entrada en la vena.
El acceso de catéter intubado implica un catéter más largo, que se intuba debajo de la piel desde el punto de inserción en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia. Generalmente, se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida está en la pared del pecho. El túnel actúa como barrera a los microbios invasores. Estos catéteres intubados se diseñan para acceso de término corto o medio (de semanas a meses), pues la infección sigue siendo un problema frecuente.
Además de la infección, otro problema serio con el acceso del catéter es la estenosis venosa. El catéter es un cuerpo extraño en la vena y a menudo provoca una reacción inflamatoria en la pared de la vena, que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la vena, a tal punto que se obstruye. Esto puede causar problemas de congestión venosa severa en el área drenada por la vena y puede también hacer la vena, y las venas drenadas por ella, inútiles para la formación de una fístula o de un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en hemodiálisis de largo plazo pueden literalmente agotar los accesos, así que esto puede ser un problema fatal.
El acceso de catéter suele emplearse para acceso rápido para diálisis inmediata, para acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente se recuperarán de una falla renal aguda y pacientes con falla renal terminal, que están esperando a que madure el acceso alternativo o los que no pueden tener acceso alternativo.
Usualmente, el acceso de catéter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo, los serios riesgos del acceso de catéter, antes mencionados, significa que tal tipo de acceso se debe contemplar como una solución a largo plazo solamente en la situación de acceso más desesperada.
La necesidad de acceso vascular en pacientes con enfermedad renal puede ser temporal o permanente. La necesidad de acceso temporal varía desde varias horas (diálisis única) a meses (si se utiliza durante un periodo de espera hasta la maduración de una fístula arteriovenosa). El acceso temporal se establece con la inserción percutánea de un catéter en una vena grande (yugular interna, femoral o, menos preferible, subclavia). La construcción de un acceso vascular permanente permite el acceso repetido al vaso de meses a años.
El acceso permanente ideal es aquel que suministra un flujo adecuado para la prescripción de diálisis, dura mucho tiempo y tiene una tasa más baja de complicaciones. Las FAV autólogas son las que mejor cumplen este criterio.
Accesos venosos.
Indicaciones:
Accesos temporales. Los catéteres venosos se utilizan normalmente como accesos vasculares temporales en situaciones agudas en los siguientes pacientes: 1) pacientes con insuficiencia renal aguda; 2) pacientes que requieren hemodiálisis o hemo perfusión por intoxicación o sobredosis; 3) pacientes con insuficiencia renal crónica que necesitan una diálisis urgente, pero que no disponen de un acceso a la circulación maduro para su uso; 4) pacientes en hemodiálisis periódica que han perdido su acceso permanente y requieren de un acceso temporal hasta el restablecimiento de la función de otro acceso permanente; 5) pacientes que requieren plasmaféresis o hemo perfusión; 6) pacientes con diálisis peritoneal en periodo de descanso, hasta la colocación de un nuevo catéter peritoneal (generalmente, la retirada del catéter peritoneal se debe a peritonitis grave); 7) receptores de trasplante que necesitan hemodiálisis temporalmente durante un episodio de rechazo agudo o grave.