El reemplazo de rodilla, también conocido como artroplastia de rodilla, es un procedimiento quirúrgico para reemplazar las superficies de soporte de peso de la articulación de la rodilla para aliviar el dolor y la discapacidad. Se realiza con mayor frecuencia para la osteoartritis, y también para otras enfermedades de la rodilla como la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. En pacientes con deformidad grave por artritis reumatoide avanzada, traumatismo u osteoartritis de larga duración, la cirugía puede ser más complicada y conllevar un mayor riesgo. La osteoporosis no suele causar dolor, deformidad o inflamación en la rodilla y no es una razón para realizar un reemplazo de rodilla.
Otras causas importantes de dolor debilitante incluyen desgarros de menisco, defectos de cartílago y desgarros de ligamentos. El dolor debilitante de la osteoartritis es mucho más común en los ancianos.
La cirugía de reemplazo de rodilla se puede realizar como reemplazo de rodilla parcial o total. En general, la cirugía consiste en reemplazar las superficies articulares enfermas o dañadas de la rodilla con componentes de metal y plástico moldeados para permitir el movimiento continuo de la rodilla.
La operación generalmente implica un dolor posoperatorio considerable e incluye una rehabilitación física vigorosa. El período de recuperación puede ser de 12 semanas o más y puede implicar el uso de ayudas para la movilidad (por ejemplo, andadores, bastones, muletas) para permitir que el paciente vuelva a la movilidad preoperatoria. Se estima que aproximadamente el 82% del total de reemplazos de rodilla durarán 25 años.
Usos médicos
thumb|La incisión para la cirugía de reemplazo de rodilla
La cirugía de reemplazo de rodilla se realiza con mayor frecuencia en personas con osteoartritis avanzada y debe considerarse cuando se han agotado los tratamientos conservadores. El reemplazo total de rodilla también es una opción para corregir un traumatismo importante de la articulación de la rodilla o del hueso en pacientes jóvenes. De manera similar, se puede realizar una artroplastia total de rodilla para corregir una deformidad leve en valgo o varo. Las deformidades graves en valgo o varo deben corregirse mediante osteotomía. Se ha demostrado que la fisioterapia mejora la función y puede retrasar o prevenir la necesidad de un reemplazo de rodilla. El dolor a menudo se nota al realizar actividades físicas que requieren un amplio rango de movimiento en la articulación de la rodilla.
Preparación preoperatoria 70px Ángulos comúnmente medidos antes de la cirugía de reemplazo de rodilla: Ángulo cadera-rodilla-eje (CRE) Ángulo cadera-rodilla-tobillo (CRT)
Para indicar el reemplazo de rodilla en caso de osteoartritis, su clasificación radiográfica y la gravedad de los síntomas deben ser sustanciales. Dicha radiografía debe consistir en radiografías en carga de ambas rodillas: AP, lateral y 30 grados de flexión. Es posible que las proyecciones AP y lateral no muestren un estrechamiento del espacio articular, pero la vista en flexión de 30 grados es más sensible al estrechamiento. También se utilizan proyecciones de longitud completa para ajustar la prótesis para proporcionar un ángulo neutro para la extremidad inferior distal. Dos ángulos utilizados para este propósito son:
Ángulo cadera-rodilla-eje (CRE), un ángulo formado entre una línea que pasa por el eje longitudinal de la diáfisis femoral y su eje mecánico, que es una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta la muesca intercondilar de la diáfisis femoral. fémur. Ángulo cadera-rodilla-tobillo (CRT), que es un ángulo entre el eje mecánico femoral y el centro de la articulación del tobillo. Normalmente se encuentra entre 1.0° y 1.5° de varo en adultos.
El paciente debe realizar ejercicios de rango de movimiento y fortalecimiento de la cadera, la rodilla y el tobillo como se le indique a diario. Antes de realizar la cirugía, se realizan pruebas preoperatorias: generalmente un hemograma completo, electrolitos, TTPA y TP para medir la coagulación sanguínea, radiografías de tórax, ECG y pruebas cruzadas de sangre para una posible transfusión. Aproximadamente un mes antes de la cirugía, al paciente se le puede recetar hierro suplementario para aumentar la hemoglobina en su sistema sanguíneo. Se necesitan radiografías precisas de la rodilla afectada para medir el tamaño de los componentes que se necesitarán. Los medicamentos como warfarina y aspirina se suspenderán algunos días antes de la cirugía para reducir la cantidad de sangrado. Los pacientes pueden ser admitidos el día de la cirugía si el estudio preoperatorio se realiza en la clínica preanestésica o pueden ingresar al hospital uno o más días antes de la cirugía. Actualmente, no hay pruebas de calidad suficientes para respaldar el uso de fisioterapia preoperatoria en adultos mayores que se someten a una artroplastia total de rodilla.
La educación preoperatoria es actualmente una parte importante de la atención al paciente. Existe alguna evidencia de que puede reducir levemente la ansiedad antes de la cirugía de reemplazo de rodilla, con un riesgo bajo de efectos perjudiciales.
La cirugía para bajar de peso antes de un reemplazo de rodilla no parece cambiar los resultados.
Técnica La cirugía implica la exposición de la parte frontal de la rodilla, con desprendimiento de parte del músculo cuádriceps (vasto interno) de la rótula. La rótula se desplaza hacia un lado de la articulación, lo que permite la exposición del extremo distal del fémur y el extremo proximal de la tibia. Luego, los extremos de estos huesos se cortan con precisión para darles forma utilizando guías de corte orientadas al eje largo de los huesos. Se eliminan los cartílagos y el ligamento cruzado anterior; el ligamento cruzado posterior también se puede extirpar, pero se conservan los ligamentos colaterales tibial y peroneo. La extracción o conservación del ligamento cruzado posterior depende del tipo de implante utilizado, aunque no parece haber una diferencia clara en la función de la rodilla o en el rango de movimiento que favorezca cualquiera de los enfoques. Luego, los componentes metálicos se impactan en el hueso o se fijan con cemento de polimetilmetacrilato (PMMA). Existen técnicas alternativas que fijan el implante sin cemento. Estas técnicas sin cemento pueden implicar osteointegración, incluidas prótesis metálicas porosas. Por último, se comprueba la estabilidad y la amplitud de movimiento, seguidas de la irrigación, la hemostasia, la colocación de hemovacs y el cierre.
Reemplazo femoral Se utiliza un implante de extremo redondo para el fémur, imitando la forma natural de la articulación. En la tibia, el componente es plano, aunque a veces tiene un vástago que desciende por el interior del hueso para una mayor estabilidad. A continuación, se inserta una superficie de polietileno de alta densidad aplanada o ligeramente abombada sobre el componente tibial para que el peso se transfiera de metal a plástico, no de metal a metal. Durante la operación se deben corregir las deformidades y equilibrar los ligamentos para que la rodilla tenga un buen rango de movimiento y esté estable y alineada. En algunos casos, la superficie articular de la rótula también se retira y se reemplaza por un botón de polietileno cementado a la superficie posterior de la rótula. En otros casos, la rótula se reemplaza inalterada.
150px|thumb|left|Modelo de artroplastia total de rodilla
Tecnología En los últimos años, ha aumentado la asistencia tecnológica con la implantación de artroplastias totales de rodilla. Tradicionalmente, los reemplazos de rodilla se realizaban utilizando plantillas mecánicas, no muy diferentes a las que se usan en carpintería. Estas plantillas mecánicas se basan en la visión y el juicio humano. Con ayuda de la computadora para proporcionar navegación, los reemplazos de rodilla con navegación brindan asistencia en la colocación más precisa de los reemplazos de rodilla implantados según el eje mecánico. Si bien estos implantes se colocan con mayor precisión, no ha habido mucha mejora en los resultados a largo plazo. De manera similar, la guía basada en sensores proporciona información precisa para demostrar la tensión de los tejidos blandos para ayudar en la guía de inserción de prótesis de rodilla. Los reemplazos de rodilla asistidos por robot tienen en cuenta tanto el eje mecánico como el equilibrio de los tejidos blandos para ayudar al cirujano en la colocación de un reemplazo de rodilla. Los resultados a corto plazo de los reemplazos de rodilla asistidos por robot son prometedores.
Control del dolor posoperatorio Las técnicas de analgesia regional (anestesia neuroaxial o bloqueo continuo del nervio femoral o bloqueo del canal aductor) se utilizan con mayor frecuencia. La infiltración de anestesia local en la zona pericapsular con bupivacaína liposomal proporciona una buena analgesia en el postoperatorio sin aumentar el riesgo de inestabilidad o lesión nerviosa. Es común un enfoque combinado de analgesia de infiltración local y bloqueo del nervio femoral para lograr una analgesia multimodal.
Abordaje intervasto modificado Introducido en 2018, se puede utilizar un abordaje intervasto modificado de la parte anterior de la rodilla para la artroplastia total de rodilla. El procedimiento está destinado a preservar el tendón del cuádriceps y el vasto interno.
Controversias Cementado o no cementado Los componentes femoral, tibial y rotuliano de una artroplastia total de rodilla se fijan al hueso utilizando cemento o implantes de artroplastia total de rodilla no cementados. La fijación cementada se realiza en la gran mayoría de los reemplazos totales de rodilla realizados. Sin embargo, los ensayos a corto plazo sugieren que puede haber alivio del dolor. Existen preocupaciones con respecto al aflojamiento tibial después de la implantación, que prohíbe la adopción generalizada de reemplazos de rodilla no cementados en este momento.
Denervación de la rótula Existe un debate sobre la denervación de la rótula. Se cree que el dolor anterior de la rodilla está relacionado con la asociación de la rótula y el componente femoral. Algunos cirujanos creen que el uso de electrocauterio para desnervar la rótula reduce la posibilidad de dolor en la parte anterior de la rodilla en el posoperatorio.
Rejuvenecimiento de la rótula Muchos cirujanos en los Estados Unidos realizan el rejuvenecimiento de la rótula de forma rutinaria, mientras que muchos cirujanos en Asia y Europa no lo hacen. El rejuvenecimiento de la rótula se realiza quitando el cartílago de la superficie de la rodilla y reemplazándolo con polietileno. Los cirujanos que no reparan la rótula de forma rutinaria no creen que sea una contribución significativa al dolor cuando no hay evidencia de artritis en la articulación femororrotuliana. Algunos cirujanos creen que no es rentable volver a allanar la rótula de forma rutinaria y que el revestimiento rutinario de la rótula puede provocar un aumento de las complicaciones, como la fractura de la rótula. A otros cirujanos les preocupa que los pacientes con una rótula no reparada puedan tener un aumento del dolor posoperatorio. Un metanálisis que evaluó los resultados después de la renovación de la superficie de la rótula encontró que la renovación de rutina alivia de manera más confiable el dolor del paciente.
Componente de polietileno tibia El polietileno es el componente plástico que se inserta entre los componentes femoral y tibial. Hay varios diseños de polietileno diferentes que se han publicado en los últimos años, que incluyen estabilizado posterior (EP), retención cruzada (RC), retención bicruciada (RBC) y congruente medial (MC) y cojinete móvil.
Retención o sacrificio de ligamentos