Los bloqueadores de pubertad son medicamentos utilizados para posponer la pubertad en menores. Los bloqueadores de pubertad más utilizados son los agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que suprimen la producción natural de hormonas sexuales; como los andrógenos (por ejemplo, la testosterona) y los estrógenos (por ejemplo, el estradiol). Los bloqueadores de pubertad se utilizan para retrasar el desarrollo de características sexuales secundarias no deseadas en menores trans, a fin de que dispongan de más tiempo para explorar su identidad de género. Los mismos fármacos se utilizan también para tratar otras afecciones, como la pubertad precoz en menores y algunos cánceres sensibles a las hormonas en adultos.
El uso de bloqueadores de pubertad en jóvenes trans cuenta con el apoyo de múltiples organizaciones médicas, entre ellas la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Estadounidense de Psicológica,https://www.apa.org/pi/lgbt/resources/policy/issues/gender-affirmative-care la Academia Americana de Pediatríahttps://publications.aap.org/aapnews/news/19021/AAP-continues-to-support-care-of-transgender la Sociedad de Endocrinología, la Sociedad Europea de Medicina Sexual y la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH).
A partir de 2024, el suministro de bloqueadores de pubertad para la disforia de género en menores se ha convertido en objeto de controversia pública. Las controversias en la sociedad sobre la identidad de género y presiones políticas han llevado a la reducción del uso de bloqueadores de pubertad para menores transgénero en varios países, siendo ilegalizados los bloqueadores de la pubertad en algunos países y en algunos estados de Estados Unidos.
Hormonas puberales miniaturadeimagen|350px|derecha|Ciclos de retroalimentación hormonales.En la pubertad se llevan a cabo muchos cambios físicos, el cuerpo del niño o niña adquiere la capacidad de la reproducción sexual y se convierten en adolescentes. Las hormonas inciden en la estructuración del cerebro y el sistema nervioso de forma permanente durante el desarrollo. Las hormonas son los mensajeros que indican al cuerpo que desarrolle cosas como los pechos, la menstruación, el vello facial o una voz más grave. Las hormonas de la pubertad inciden en la maduración del cerebro. Las hormonas durante la adolescencia son las responsables de los cambios físicos y emocionales de los púberes. También modifican el desarrollo tanto cerebral como emocional y psicológico del niño. Son responsables del crecimiento, densidad e integridad de los huesos y de la altura. Durante la pubertad se da el mayor crecimiento óseo que se produce en el desarrollo del ser humano. La actividad osteoblástica de los estrógenos y andrógenos es la responsable de la aceleración del crecimiento y altura en los púberes y adolescentes.
Las hormonas sexuales, además, son las responsables de la fusión epifisaria que es el evento que cierra el proceso de osificación en la epífisis de los huesos largos, es decir, un freno fisiológico al crecimiento óseo, que se hace fundamentalmente a través de los estrógenos. Durante la pubertad, los estrógenos estimulan el eje GH-IGF1, por lo que son el principal mediador del crecimiento linear y del aumento del tamaño de los huesos. En las niñas, los estrógenos inhiben el crecimiento, cierran la epífisis y aumentan la densidad mineral ósea volumétrica. En los niños, la testosterona es la responsable del impulso sexual, la producción de espermatozoides, el desarrollo de la masa muscular y la salud de los huesos.
Usos médicos Los bloqueadores de pubertad impiden el desarrollo de las características sexuales secundarias biológicas.
A veces se recetan a jóvenes trans para detener temporalmente el desarrollo de características sexuales secundarias y tratar la disforia de género en adolescentes.
Los bloqueadores de pubertad pretenden dar a los pacientes más tiempo para solidificar su identidad de género, sin desarrollar características sexuales secundarias, y dar a los jóvenes trans una transición más suave hacia su identidad de género deseada cuando sean adultos. Si más adelante un menor decide no hacer la transición a otro género, puede interrumpirse la medicación, permitiendo que la pubertad continúe.
Protocolo holandés El denominado «Protocolo holandés» fue el primer ejemplo del uso de bloqueadores de pubertad para tratar la disforia de género en menores. Fue desarrollado por Peggy Cohen-Kettenis en la década de 1990. Se afirmaba que el tratamiento era totalmente reversible y que un estudio de 70 menores mostraba pruebas de que tenía un resultado globalmente positivo para los tratados. Varios estudios posteriores parecían respaldar este tratamiento como seguro y eficaz para retrasar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, y se convirtió en el tratamiento estándar en este campo.
Desde entonces, el uso de bloqueadores de pubertad ha evolucionado como resultado de nuevas investigaciones médicas y del desarrollo de la opinión dentro de la comunidad médica.
Aunque son pocos los estudios que han examinado los efectos de los bloqueadores de pubertad en menores transgénero y no binario, los estudios realizados indican en general que estos tratamientos son razonablemente seguros, reversibles y pueden mejorar el bienestar psicológico de estas personas. Los bloqueadores de pubertad se asocian a resultados positivos como la disminución de la ideación suicida en la edad adulta, la mejora del afecto y del funcionamiento psicológico y la mejora de la vida social. Los bloqueadores de pubertad tienen efectos claramente beneficiosos en una escala de hasta seis años, pero faltan investigaciones más allá de ese plazo. Los Estándares de Atención 8 de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, publicados en 2022, declararon que los medicamentos bloqueadores de la pubertad son médicamente necesarios y los recomiendan para su uso en adolescentes transgénero una vez que el paciente ha alcanzado el grado 2 de la escala de Tanner, porque los datos longitudinales muestran mejores resultados para los pacientes transgénero que los reciben.
Tipos Se utilizan diversos fármacos como bloqueadores de pubertad.
Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): Algunos ejemplos concretos son: buserelina, histrelina, leuprorelina, nafarelina y triptorelina. Los agonistas de la GnRH están disponibles y se utilizan en forma de inyecciones subcutáneas diarias, inyecciones subcutáneas o intramusculares de depósito que duran de 1 a 6 meses, implantes que duran 12 meses y aerosoles nasales que se utilizan varias veces al día. También se espera que la antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas sean eficaces para retrasar la pubertad, pero todavía no se han estudiado ni utilizado ampliamente con este fin. La progesterona utilizada en dosis elevadas se ha utilizado como bloqueador de pubertad en el pasado o cuando no es posible utilizar GnRH. No son tan eficaces como la GnRH y cuenta con más efectos secundarios. Antiandrógeno: La bicalutamida se ha utilizado como bloqueador alternativo de la pubertad en mujeres trans a las que la cobertura de salud les denegaba la GnRH, aunque con menor potencia.
Efectos adversos
Corto Plazo Los efectos secundarios a corto plazo de los bloqueadores de pubertad incluyen dolores de cabeza, fatiga, insomnio, dolores musculares y cambios en el tejido mamario, estado de ánimo y peso.
Los efectos adversos sobre la mineralización ósea y el detrimento de la fertilidad son riesgos potenciales de la supresión puberal en jóvenes con disforia de género tratados con agonistas de la GnRH. Para protegerse contra la disminución de la densidad ósea, los médicos recomiendan ejercicio, calcio y vitamina D.
En 2016, la FDA ordenó a los fabricantes de medicamentos agregar etiquetas de advertencia a los medicamentos bloqueadores de pubertad que dice: «Se han reportado casos de eventos psiquiátricos en pacientes», incluyendo síntomas «como llanto, irritabilidad, impaciencia, ira y agresión». Las etiquetas de advertencia se añadieron después de que la FDA recibiera informes de 10 menores que tenían pensamientos suicidas, incluido un intento de suicidio. Uno de estos menores, de 14 años, tomaba un fármaco bloqueador de pubertad para tratar la disforia de género.
En 2022, la FDA informó de que se habían producido seis casos de hipertensión intracraneal idiopática en niños de 5 a 12 años asignados al sexo femenino al nacer que tomaban bloqueadores de pubertad. Cinco de las que experimentaron el efecto secundario estaban recibiendo tratamiento para la pubertad precoz y uno de los que experimentó el efecto secundario era transgénero y estaba recibiendo tratamiento para la disforia de género. Morissa Ladinsky, pediatra de la Universidad de Alabama en Birmingham que trabaja con jóvenes trans, afirmó que «la hipertensión intracraneal idiopática es un efecto secundario extraordinariamente conocido que puede producirse con muchos, muchos medicamentos diferentes, más comúnmente, píldoras anticonceptivas orales». En referencia a los seis efectos secundarios notificados, Ladinsky afirmó que «ni siquiera se acerca a cualquier semblanza de lo que en medicina llamamos significación estadística».
Largo plazo Se sabe poco sobre los efectos secundarios a largo plazo de los bloqueadores hormonales o de la pubertad en menores con disforia de género. Aunque se sabe que los bloqueadores de la pubertad son un tratamiento seguro y físicamente reversible si se interrumpe a corto plazo, también se desconoce si los bloqueadores hormonales afectan al desarrollo de factores como la densidad mineral ósea, el desarrollo cerebral y la fertilidad en los pacientes trans. Existen pocas investigaciones de alta calidad sobre la supresión de la pubertad en adolescentes con disforia o incongruencia de género. No se han podido extraer conclusiones sobre el impacto en la disforia de género, la salud mental y el desarrollo cognitivo.
Las directrices de la Sociedad de Endocrinología, aunque aprueban el uso de bloqueadores de la pubertad para el tratamiento de la disforia de género, subrayan la necesidad de evaluaciones más rigurosas de la seguridad y la eficacia y de una evaluación cuidadosa de «los efectos del retraso prolongado de la pubertad en adolescentes sobre la salud ósea, la función gonadal y el cerebro (incluidos los efectos sobre el desarrollo cognitivo, emocional, social y sexual).
Efectos neurológicos La investigación sobre los efectos a largo plazo en el desarrollo cerebral y la función cognitiva es limitada. Un estudio realizado en 2020 por John Strang y otros investigadores sugería que «la supresión puberal puede impedir aspectos clave del desarrollo durante un periodo sensible de la organización cerebral», y añadía que «necesitamos investigación de alta calidad para comprender los impactos de este tratamiento, impactos que pueden ser positivos en algunos aspectos y potencialmente negativos en otros». Hay algunas pruebas de un efecto perjudicial sobre el cociente intelectual, y ninguna prueba de que los efectos cognitivos fueran totalmente reversibles.
Fertilidad y función sexual La investigación sobre los efectos a largo plazo en la fertilidad y la función sexual es limitada. Además, el tejido genital en las mujeres trans puede no ser óptimo para una posible vaginoplastia más adelante en la vida debido al subdesarrollo del pene.
Salud ósea La salud ósea puede verse comprometida durante el tratamiento, aunque no fue posible determinar los resultados a largo plazo de la supresión de la pubertad por sí sola.