El cáncer de vejiga o cáncer vesical es un tipo de tumor maligno que aparece en la vejiga urinaria. Los principales factores para el desarrollo del cáncer de vejiga incluyen productos químicos específicos, que se encuentran fundamentalmente en el humo de los cigarrillos. En los países del Tercer Mundo, ciertas infecciones parasitarias. El tratamiento del cáncer vesical gira en función de la extensión del mismo, generalmente se resuelve con quimioterapia, la remoción de la vejiga o la quimioterapia sistémica. Se distinguen el cáncer superficial de vejiga del cáncer invasivo. Si el cáncer sigue siendo superficial, suele cursar con un buen pronóstico, mientras que el cáncer invasivo de la vejiga es mucho más grave y requiere tratamiento agresivo. Cuando la enfermedad se asocia con la amplia presencia de metástasis ya no es posible la curación del paciente.
El interior de la vejiga está revestido con las células de transición que son responsables de la mayoría de los cánceres de la vejiga. La progresión depende en gran medida de la agresividad del tumor. La edad avanzada y las enfermedades coexistentes se asocian a tasas más altas de mortalidad por cualquier causa. Epidemiología
La incidencia del cáncer de vejiga está aumentando en los países occidentales. En 1996, aproximadamente 53 000 personas fueron diagnosticadas de cáncer de vejiga en los Estados Unidos, 9000 en Francia, 2000 en Suecia, 8000 en España y 1200 en Bélgica.
Los tumores vesicales constituyen el 10 % de los tumores del varón. Afectan predominantemente a los hombres (relación 4:1 con las mujeres).
El cáncer de la vejiga ocupa el sexto lugar entre las neoplasias malignas más frecuentes en Estados Unidos de América (EUA), en 2013 se estimaron 72 570 casos nuevos diagnosticados y 15.210 muertes.
Aproximadamente el 75-85 % de los pacientes presentan el cáncer confinado en la mucosa (estadio Ta-Tis) o submucosa (estadio T1). El otro 15-25 % de los pacientes presentan invasión de la capa muscular o afectación de los ganglios linfáticos pélvicos (estadio T2-T4, N+). El manejo del cáncer superficial de vejiga tiende a ser más complejo debido a diferentes opiniones entre los urólogos.
La mayor parte de los tumores de vejiga (60 %) se localizan en el trígono vesical. Más del 90 % de los tumores vesicales son carcinomas de células transicionales. El resto son carcinomas escamosos o adenocarcinomas.
Factores de riesgo thumb|200px|El ser hombre y fumador son los factores de riesgo más importantes para la aparición del cáncer de vejiga.
Los factores más importantes, para la aparición de un carcinoma de vejiga, son el tabaco y ciertos productos químicos cancerígenos, de tal manera que bajo ciertas circunstancias puede ser considerada como una enfermedad profesional. El riesgo de cáncer de vejiga también aumenta significativamente con la edad. Las principales industrias de las sustancias carcinogénicas en cuestión son:
Aminas aromáticas: son los primeros carcinógenos reconocidos. Los grupos de riesgo laboral son los trabajadores de las siguientes industrias: imprenta, fundición de metales, trabajadores del aluminio, industrias de pinturas. Sacarina: no está demostrado en humanos que su consumo se asocie a cáncer de vejiga. Sí está demostrado en ratas de laboratorio sometidas a altas dosis de sacarina. Colorantes derivados de la anilinaC. López Izuel, Marta; Riu Camps, Maite; Forner Bscheid Cuidados enfermeros (en español). Publicado por Elsevier España, 2005; pág. 194. ISBN 84-458-1414-1 Algunos hidrocarburos policíclicos. Derivados hidroxilados de halogenados y sulfonados. Derivados industriales de triptófano. Radioterapia. En Alemania se reportó que los trabajadores de la industria del colorante tuvieron un aumento en el riesgo de desarrollar cáncer de la vejiga.Juan Jaramillo Antillón El cáncer (en español). Editorial Universidad de Costa Rica, 1991; pág. 540. ISBN 9977-67-177-X Se ha demostrado que la benzidina y beta-naftalamina son potentes carcinogénicos a nivel vesical.
El tabaco es otro importante factor de riesgo porque está asociado a una alta mortalidad por cáncer de vejiga durante largo seguimiento de fumadores. Incluso el pronóstico de los fumadores es peor que otros factores, como el estadio, grado histológico, tamaño o multifocalidad del tumor. Los pacientes que inicialmente tienen un grado histológico G3 en el tumor, son más a menudo grandes fumadores que los que tienen tumores menos agresivos. Un estudio español ha demostrado que mientras que los fumadores/as de tabaco rubio, al cabo de 10 años de dejar de fumar tienen un riesgo parecido al de los no fumadores/as de su edad, los fumadores/as de tabaco negro tienen un aumento de riesgo de cáncer de vejiga que permanece toda la vida, aunque dejen de fumar. También existe aumento de riesgo en algunas ocupaciones, como la imprenta y la peluquería.
thumb|200px|Huevos de Schistosoma haematobium incrustados en el epitelio de la vejiga y rodeados por una intensa concentración de eosinófilos y otras células inmunes. Las lesiones por la esquistosomiasis urinaria pueden degenerar en lesiones malignas, como el carcinoma de células escamosas de la vejiga. Esta enfermedad se da principalmente en Egipto y África occidental.
También se encuentran en el origen del cáncer de vejiga algunos fármacos (fenacetina, ciclofosfamida),Philip Rubin, Jacqueline P. Williams. Oncologia CLINICA (en español). Publicado por Elsevier España, 2003; pág. 529. ISBN 84-8174-627-4 la radiación pélvica y el consumo elevado de café. En la región de la Península Balcánica, se ha instalado un cáncer urotelial endémico, una enfermedad que resulta por intoxicación alimentaria con la micotoxina, ocratoxina A, producida por un hongo de los cereales.
Genética Al igual que todos los cánceres, el desarrollo de cáncer de la vejiga implica la adquisición de varias mutaciones en oncogenes y genes supresores de tumores. Los genes que pueden ser alterados en el cáncer de la vejiga incluyen FGFR3, HRAS, RB1 y TP53. Así pues, los antecedentes familiares de cáncer de la vejiga son también un factor de riesgo para la enfermedad. Se cree que algunas personas aparentemente heredan una disminución de la capacidad para romper algunas sustancias químicas, lo que las hace más sensibles a los efectos
Clasificación TNM del cáncer de vejiga La clasificación TNM (tumor, ganglios linfáticos-nodos y metástasis) de la Unión Internacional contra el Cáncer de 2003 es la más aceptada:
T: tumor primario 300px|thumb|Estadios del cáncer vesical según su ubicación en el parénquima de la vejiga.
Los carcinomas de imagen pueden ser clasificados por diferentes métodos como: cistoscopia, resección transuretral, estudio de imagen como ecografía, TAC o RMN o estudios histopatológicos obtenidos de la cirugía. Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa. Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano, que respeta la lámina propia. T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lámina propia. Los carcinomas Ta y T1 se pueden extirpar mediante resección transuretral (RTU). Los Tis y T1, aunque son carcinomas superficiales confinados a la mucosa, son de alto grado y con técnicas de biología molecular y por la experiencia clínica, se ha demostrado que tienen gran potencial de malignidad y de invasión. T2: tumor que invade la capa muscular vesical. A su vez se divide en : T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna. T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa T3: tumor que invade más allá de la capa muscular o que invade la grasa perivesical. A su vez se divide en: T3a: invasión microscópica. T3b: invasión macroscópica. T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide en dos: T4a: invasión de la próstata, útero o vagina. T4b: invasión de la pared pélvica o pared abdominal.
Según esta clasificación del tumor primario, los tumores de vejiga se clasifican en dos grandes grupos: Carcinomas superficiales de vejiga: Ta, Tis y T1. Carcinomas infiltrantes de vejiga: T2, T3 y T4.
N: Afectación de los ganglios linfáticos N0: no existe afectación de los ganglios linfáticos. N1: afectación de un único ganglio menor de 2 cm. N2: afectación de uno o más ganglios menores o igual de 5 cm. N3: afectación de algún ganglio mayor de 5 cm.
M: Metástasis a distancia M0: no existen metástasis a distancia. M1: presencia de metástasis a distancia.
Clasificación del grado histológico El grado histológico de la OMS es la clasificación generalmente más aplicada en todo el mundo, siendo G el grado histológico de diferenciación. Gx: grado de diferenciación no valorado o desconocido. G1: bien diferenciado. G2: moderadamente diferenciado. G3: pobremente diferenciado.
Cuadro clínico La hematuria es el síntoma más frecuente en el cáncer de vejiga. El grado de hematuria no se correlaciona con la extensión de la enfermedad. Puede ser una hematuria macroscópica, franca o visible por el propio paciente o detectada en un análisis de orina. Cualquier grado de hematuria, sin embargo, requiere descartar un cáncer de vejiga, incluso si existen otras posibles causas de hematuria, como los cálculos urinarios, cistitis bacterianas, etc.
El cáncer de vejiga también puede presentarse como un síndrome miccional, indicativo de irritación vesical. Los pacientes pueden quejarse de urgencia miccional, disuria y aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria). Aunque estos síntomas son más indicativos de cistitis bacteriana, los cultivos bacterianos negativos con una persistencia de los síntomas, con o sin hematuria, deben investigarse con rapidez para descartar la posible presencia de un cáncer de vejiga, incluido un carcinoma in situ (CIS).
La búsqueda sistemática de hematuria microscópica asintomática no es una prueba clara, excepto en pacientes de más de 50 años que deben ser examinados por un urólogo. La incidencia de tumores ocultos en pacientes de más de 50 años con hematuria microscópica asintomática es del 5 % aproximadamente, cuando la incidencia es de alrededor del 10 % si se detecta una hematuria microscópica sintomática.
El cribado de la hematuria asintomática no se recomienda porque el valor predictivo positivo es muy bajo (0,5 %) para recomendar la búsqueda de masas vesicales. Sin embargo, el cribado sistemático para detectar hematuria microscópica puede estar indicado en poblaciones expuestas a carcinógenos vesicales, incluidos los fumadores.
Diagnóstico El reconocimiento precoz de los tumores de vejiga está asociado a un mejor pronóstico. Un programa educacional diseñado para la población general y para los médicos de atención primaria es crucial para promover un diagnóstico precoz, incluyendo la detección en pacientes asintomáticos mayores de 45 años.Peter Manu, Raymond E. Suárez, Barbara J. Barnett Manual de Medicina para psiquiatras (en español). Publicado por Elsevier España, 2007; pág. 345. ISBN 84-458-1718-3
Dado que la mayoría de los carcinomas cursan con hematuria, el cáncer de vejiga debe ser excluido como causa de este síntoma. En algunos casos se ha identificado un tumor vesical con un examen de ultrasonido de los riñones y la vejiga. Del mismo modo, se ha valido de una urografía con contraste intravenoso para diagnosticar un carcinoma de vejiga. Una tomografía computarizada (TC) puede revelar el tumor.
Sin embargo, la exploración cistoscópica con toma de biopsias profundas de las zonas alteradas es imprescindible para realizar el diagnóstico y seguir la evolución del cáncer vesical. La citología de orina es una prueba que suele hacerse antes de la cistoscopía y la biopsia, en la que se tiñe la superficie de las células en la orina y se detecta microscópicamente las que son malignas, con una sensibilidad de aproximadamente 80-90 %. Para tumores bien diferenciados, la posibilidad de que las células cancerosas sean descubiertos no suele ser satisfactoria.