El trasplante uterino es un procedimiento quirúrgico que consiste en trasplantar un útero sano a un organismo cuyo útero está dañado o que carece de este. Si atendemos a la reproducción sexual habitual de los mamíferos, cuando el útero presenta algún tipo de alteración o simplemente se carece de dicho órgano, la mujer es infértil. Este fenómeno se conoce como factor uterino de infertilidad, siendo el trasplante uterino un tratamiento potencial para esta forma de infertilidad.
El primer trasplante de útero se realizó en el año 2000 en Arabia Saudí, con un útero de donante viva, y el procedimiento se hizo público en el año 2002. Este intento terminó 3 meses después debido a la muerte del tejido del útero (necrosis). La paciente llegó a experimentar dos ciclos menstruales antes de la necrosis.
Ya han transcurrido tres años, desde que en 2005 se publicó en “The Lancet” el nacimiento del primer bebé tras realizar un trasplante de útero procedente de un donante vivo. A partir de ese momento, se han reportado otros diez nacimientos en revistas científicas y en los medios de comunicación. Este es el resultado de la evolución de dicho procedimiento, aunque una importante limitación es la escasa disponibilidad de órganos, pues la mayoría de las donantes suelen ser madres, hermanas o amigas íntimas de las receptoras.
Con la finalidad de superar la escasez de donantes vivas, se impulsó la realización de trasplantes uterinos procedentes de donantes fallecidas. Sin embargo, tras diez intentos, hasta finales del año 2018 no se ha logrado el nacimiento de una bebé sana. La receptora es una mujer de 32 años cuyos ovarios eran fisiológicos y producían óvulos, pero que nació sin útero a causa del síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (MRKHS en inglés) también conocido como agenesia mulleriana o vaginal, una enfermedad congénita que afecta a una de cada 5.000 mujeres.
De hecho, este tipo de intervenciones no solo podría ayudar a mujeres infértiles por dolencias congénitas, sino que también a otras mujeres a las que les ha extirpado el útero tras infecciones o tratamientos oncológicos. No obstante, el uso de órganos de cadáveres es una técnica bastante reciente y que se considera experimental en muchos países.
Características El trasplante de útero está dirigido a mujeres que sufren de infertilidad absoluta por factor uterino (AUFI en inglés). La condición AUFI (Absolute Uterine Factor Infertility), afecta a una de cada 500 mujeres en edad fértil (1:500), y es causada por ausencia de útero (ya sea por causa quirúrgica o por causa congénita) o bien por un defecto uterino (anatómico o funcional). El primer intento de trasplante de útero en humana se realizó de una donante viva en el año 2000, pero no tuvo éxito quirúrgico y se extirpó tres meses después. El primer trasplante de donante fallecida se realizó en 2011, y logró un embarazo nueve años después. El primer nacimiento vivo de trasplante de útero de donante muerta, tuvo lugar en 2017 en Brasil.
Inmunosupresión Para prevenir el rechazo natural del trasplante uterino, es imprescindible la inmunosupresión sobre madre y feto.
Se recomienda esperar un año tras el trasplante, para buscar el embarazo, con el fin de evitar el riesgo de infecciones y la exposición del feto a altas dosis de inmunosupresores inmediatos al trasplante. Sin embargo, el estado inmunológico que se alcanza durante el embarazo en teoría podría favorecer la tolerancia al útero trasplantado.
Los inmunosupresores en este ámbito son micofenolato de mofetilo, metilprednisolona, anticuerpos (monoclonales o policlonales) y tacrolimus. En primer lugar, se induce la inmunosupresión preoperatoriamente, para depletar los linfocitos T durante el trasplante, seguido de una inmunosupresión de mantenimiento. Tras el trasplante se suspende temporalmente el uso de estos fármacos, hasta episodios de rechazo leve y agudo.
El uso de inmunosupresores durante el embarazo conlleva riesgos, tanto para la madre como para el feto. Para la madre, implica comorbilidades como enfermedad renal, diabetes, infecciones y neoplasias malignas, que pueden comprometer la tasa de supervivencia de las pacientes. Esto es porque los fármacos no actúan de modo selectivo, de manera que el sistema inmune pierde capacidad de actuar y resistir frente a infecciones y las células cancerosas pueden reproducirse con mayor facilidad. En el feto, puede producirse teratogenicidad debido a la exposición de estos fármacos. Además, durante el embarazo se producen cambios fisiológicos en la madre que alteran la farmacocinética de los inmunosupresores, es decir, cómo son absorbidos, distribuidos, metabolizados y eliminados por el organismo. Esto puede modificar la cantidad de inmunosupresores que llega al feto. Por este motivo es importante monitorizar y ajustar la dosis de fármacos inmunosupresores recibidos durante el embarazo en mujeres trasplantadas, según los cambios fisiológicos que suceden durante toda la gestación.
Postparto Los trasplantes uterinos tienen un carácter temporal y están destinados a cumplir el objetivo puntual de reproducción de la paciente. El útero se conserva durante un período limitado, suficiente para permitir uno o dos embarazos y posteriormente se extrae para evitar complicaciones asociadas a la inmunosupresión a largo plazo, como infecciones o rechazo. La extracción del útero se realiza mediante histerectomía entre los 6 y 12 meses posteriores al parto, aunque se puede extraer en el momento del parto o después de un fracaso de implantación repetido excesivo o abortos espontáneos.
Marco legal español Aunque ya se hayan realizado en España, los trasplantes de útero han sido aprobados como práctica clínica experimental y no como un procedimiento estándar generalizado del Sistema Nacional de Salud.
En primer lugar, el trasplante de órganos está regulado por la Ley 30/1979, desarrollada por el Real Decreto 1723/2012, que establece los requisitos de obtención, uso clínico y coordinación territorial de órganos, garantizando calidad y seguridad. España. Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos. Boletín Oficial del Estado. 1979; 260: 24486–24492.
En segundo lugar, entra la regulación por parte de Ley 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida, ya que se usarán las mismas para llevar a cabo el embarazo. Las mujeres candidatas a un trasplante uterino conservan una función ovárica normal; por ello, los ovocitos utilizados son propios, no siendo necesaria la donación de óvulos salvo en casos excepcionales de insuficiencia ovárica. Así, cuando se vayan a someter a todo el proceso de FIV, firmarán el consentimiento informado en un centro autorizado con protocolos estrictos.España. Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida. Boletín Oficial del Estado. 2006; 126: 17168–17199.
La legislación distingue entre donante viva y donante fallecida. En el caso de la viva, el procedimiento implica pérdida de capacidad reproductiva y riesgos físicos, debiendo existir un consentimiento informado. Para la receptora, el trasplante es temporal y permite gestar mediante fecundación in vitro, con seguimiento médico riguroso. España. Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación de órganos humanos destinados al trasplante. Boletín Oficial del Estado. 2012; 318: 105350–105374.
El marco legal se basa en principios de voluntariedad, altruismo, gratuidad y confidencialidad, prohibiendo cualquier compensación económica en cuanto a trasplantes se refiere. Así, se protege tanto a la donante como a la receptora, asegurando un equilibrio entre los derechos de la una y los riesgos asumidos por la otra. Además, estos principios reflejan los principios de bioética: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.Valle Robles M. Gestación subrogada, trasplante de útero y útero artificial: aproximaciones desde el bioderecho. Cuad Bioet. 2021 May-Aug;32(105):213-223.
Dilemas éticos El trasplante de útero (UTx) representa un cambio de paradigma en la medicina de trasplantes, ya que es el primer trasplante de un órgano vascularizado compuesto que no tiene como objetivo salvar la vida del paciente, sino mejorar su calidad de vida y restaurar su función reproductiva. Además, es un trasplante "efímero", ya que el órgano se extrae una vez que la receptora ha logrado tener uno o dos hijos, para evitar los riesgos a largo plazo de los medicamentos inmunosupresores. Esta naturaleza única genera complejos debates bioéticos que se evalúan bajo normativas como los «Criterios de Montreal» (2012), los cuales establecen los requisitos éticos fundamentales para la viabilidad de estos procedimientos.
Riesgos para la donante: viva frente a fallecida Un dilema central radica en el origen del órgano. La donación de donante viva (frecuentemente madres o hermanas de la receptora) plantea el debate sobre el principio bioético de no maleficencia, ya que somete a una persona sana a una cirugía mayor. La histerectomía para trasplante es mucho más extensa y prolongada que una rutinaria, lo que aumenta el riesgo de lesiones en los uréteres o hemorragias graves en la donante. Por otro lado, existe la preocupación ética de la posible coacción emocional o presión familiar para donar.
Como alternativa, algunos programas priorizan el uso de órganos de donantes con muerte encefálica (donante fallecida). Aunque esto elimina los riesgos quirúrgicos para una persona viva y el problema de la coacción, los resultados iniciales mostraron mayores tasas de fracaso por trombosis o isquemia, y plantea debates jurídicos sobre el consentimiento previo de la persona fallecida para un uso estrictamente reproductivo de sus órganos.
Riesgos materno-fetales y alternativas reproductivas Organismos como la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) de España han emitido, históricamente, informes desfavorables argumentando que el procedimiento no compensa los riesgos. La receptora se enfrenta a las complicaciones quirúrgicas del implante, posibles episodios de rechazo y los efectos secundarios de la inmunosupresión. Además, los embarazos en úteros trasplantados son considerados de alto riesgo clínico, con tasas elevadas de preeclampsia y nacimientos prematuros (habitualmente mediante cesárea programada).
Desde una perspectiva crítica, se argumenta que el deseo de experimentar la gestación biológica no debería primar sobre la seguridad clínica del feto y la madre. Los detractores señalan que el derecho a la maternidad puede ejercerse mediante alternativas más seguras y establecidas como la adopción o, en las jurisdicciones donde sea legal, la gestación subrogada.
Justicia distributiva y asignación de recursos Otro debate bioético es el de la justicia distributiva. El trasplante uterino es un procedimiento extremadamente costoso que requiere equipos multidisciplinares (cirujanos de trasplantes, ginecólogos, especialistas en fertilización in vitro y neonatólogos). Los bioeticistas debaten si es ético destinar recursos limitados de los sistemas de salud pública a una intervención reproductiva no vital, mientras existen otras necesidades médicas de primer orden. Muchos argumentan que debería financiarse de manera estrictamente privada o considerarse bajo presupuestos de investigación clínica hasta superar su fase experimental.
Consideraciones en mujeres transgénero La viabilidad teórica de realizar trasplantes uterinos en mujeres transgénero introduce dimensiones éticas y anatómicas aún más complejas. Quienes defienden su investigación apelan a los principios de igualdad, justicia y autonomía reproductiva, argumentando que permitiría aliviar la disforia de género y garantizaría el acceso equitativo a la gestación para las mujeres trans.