El tratamiento de la depresión involucra diferentes tipos de terapias. Por ejemplo: medicamentos, terapia de conducta y dispositivos médicos. El trastorno depresivo mayor, frecuentemente referido como “depresión”, es diagnosticado con más frecuencia en países desarrollados, donde hasta un 20 % de la población se ve afectada por este padecimiento en alguna etapa de su vida. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión es la cuarta entre las diez principales causas de afección de la población mundial. Se estima que para el año 2020, la depresión ocupará el segundo puesto.
Aunque el tratamiento farmacológico es la terapia que se prescribe con más frecuencia, la psicoterapia también puede ser eficaz, por si sola o en combinación con la medicación.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy Mediante la combinación de la psicoterapia y los antidepresivos se puede proporcionar una “ligera ventaja”; aun así, los antidepresivos solos o la psicoterapia por si sola no son tan diferentes de otros tratamientos, o “controles de intervención activa”. Dado un diagnóstico preciso de trastorno depresivo mayor, en general el tipo de tratamiento (antidepresivos y/o psicoterapia, tratamientos alternos u otros) es “menos importante que el hecho de que los pacientes deprimidos participen en un programa terapéutico”.
La psicoterapia es el tratamiento recomendado para los menores de 18 años, con la medicación ofrecida solo como opción secundaria a la psicoterapia y generalmente no como un agente de primera opción. Para el tratamiento se debe considerar la posibilidad de depresión, el abuso de sustancias u otros problemas de salud mental en los padres, y en caso de estar presente el padecimiento y con el fin de ayudar al niño, el o los padres deben de ser tratados en paralelo con el menor.
Psicoterapia
Existen distintos tipos de psicoterapias utilizadas para el tratamiento de la depresión que son indicadas a pacientes o grupos de pacientes por parte de los psicoterapeutas, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos, consejeros o enfermeros psiquiátricos. Con las formas más crónicas de la depresión, a menudo se considera que el tratamiento más eficaz es una combinación de medicación y psicoterapia. La psicoterapia es el tratamiento más recomendado para personas menores de 18 años.
La forma más estudiada de psicoterapia para la depresión es la terapia cognitivo-conductual (TCC), pensada para funcionar mediante la enseñanza de un conjunto de habilidades cognitivas y de comportamiento, para que el paciente pueda emplearlas por su cuenta. En investigaciones previas se sugirió que la terapia cognitivo-conductual no era tan efectiva como la medicación antidepresiva para el tratamiento de la depresión, sin embargo, estudios recientes sugieren que esta terapia puede funcionar tan bien como los antidepresivos en el tratamiento de pacientes con depresión moderada a severa.
Los efectos de la psicoterapia y las mejoras clínicas, así como las tasas de revisión, han disminuido constantemente desde la década de 1970.
Una revisión sistemática de los datos que comparan la TCC de baja intensidad (como la autoayuda guiada mediante materiales escritos y el apoyo profesional limitado, y las intervenciones basadas en sitios web) con la atención habitual, encontró que los pacientes que inicialmente tenían depresión más grave se beneficiaron de las intervenciones de baja intensidad al menos en la misma medida que los pacientes menos deprimidos.
Para el tratamiento de la depresión en adolescentes, un estudio publicado encontró que la TCC sin medicación tenía un efecto equivalente a un placebo, y significativamente peor que el antidepresivo fluoxetina. Sin embargo, en el mismo artículo se informó que la TCC y la fluoxetina superaron los resultados del tratamiento que solo utilizaba fluoxetina. La combinación de la fluoxetina con TCC no demostraba tener algún beneficio adicional en otros dos estudios diferentes o, como máximo, solo se demostró un beneficio marginal, en un cuarto estudio.
La terapia de la conducta en el tratamiento de la depresión a veces es llamada activación conductual. Existen diversos estudios que demuestran que la activación conductual es superior a la TCC. Además, la activación conductual parece tardar menos tiempo y conducir a un cambio más duradero.
La terapia de aceptación y compromiso (TAC), una forma de atención plena de la TCC que tiene sus bases en el análisis de la conducta, también demuestra ser eficaz en el tratamiento de la depresión, y puede ser más útil que la TCC tradicional, especialmente cuando la depresión está acompañada por ansiedad y cuando es resistente a la TCC tradicional.
Una revisión de cuatro estudios acerca de la efectividad de la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT, por sus siglas en inglés), demuestra que la aplicación de esta en un programa de clase recientemente desarrollado, diseñado para prevenir la recaída, sugiere que la MBCT puede tener un efecto aditivo cuando se proporciona la atención habitual al paciente que ha tenido tres o más episodios depresivos, aunque la atención habitual no incluya tratamiento con antidepresivos ni psicoterapia, y la mejora que fue observada pudo haber reflejado efectos no específicos o efectos placebo.
La psicoterapia interpersonal se enfoca en los factores desencadenantes sociales e interpersonales que pueden ocasionar la depresión. Existen pruebas de que éste es un tratamiento eficaz para la depresión. La terapia toma un curso estructurado con un número determinado de sesiones semanales (a menudo 12) como en el caso de la TCC; sin embargo, la terapia se enfoca a las relaciones con otras personas. La terapia puede ser usada para ayudar a una persona a desarrollar o mejorar sus habilidades interpersonales con el objetivo de que el paciente pueda comunicarse de manera más eficaz y reducir el estrés.
El psicoanálisis, una escuela de pensamiento fundada por Sigmund Freud que enfatiza la resolución de conflictos mentales inconscientes, es utilizado por sus profesionales para tratar a los pacientes que presentan un trastorno depresivo mayor. Una técnica más ampliamente practicada, llamada psicoterapia psicodinámica, se basa de un modo no estricto en el psicoanálisis y tiene un enfoque social e interpersonal adicional. En un metaanálisis de tres ensayos controlados, la psicoterapia psicodinámica resultó ser tan eficaz como la medicación para la depresión leve a moderada.
Medicación miniaturadeimagen|Isoaniacida, el primer compuesto denominado antidepresivo Para encontrar un tratamiento farmacéutico más eficaz, las dosificaciones de los medicamentos deben ajustarse a menudo, así como combinarse distintos antidepresivos o cambiar los mismos. Las tasas de respuesta al primer agente administrado pueden ser bajas, alrededor del 50 %.Depression Guideline Panel. Depression in primary care. Vol. 2. Treatment of major depression. Clinical practice guideline. No. 5. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1999. Los tratamientos pueden tomar de tres a ocho semanas después del inicio del tratamiento antes de que sus efectos terapéuticos puedan ser completamente vistos. A los pacientes se les aconseja no dejar de tomar los antidepresivos de repente y continuar su uso al menos cuatro meses para prevenir la posibilidad de recurrencia.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la sertralina (Zoloft, Lustral), el escitalopram (Lexapro, Cipralex), la fluoxetina (Prozac), la paroxetina (Serotax), y el citalopram, son los medicamentos primarios considerados debido a que los efectos secundarios son relativamente leves y tienen un gran efecto sobre la depresión y la ansiedad, y también poseen un menor riesgo de ocasionar una sobredosis, en comparación con otras alternativas tricíclicas más antiguas. Aquellos pacientes que no responden al primer ISRS probado pueden ser cambiados a otro. Si existe una disfunción sexual está presente antes de la aparición de la depresión, los ISRS deben ser evitados. Otra de las opciones más usadas es cambiar a algún antidepresivo atípico o agregar bupropión a la terapia existente posiblemente esta estrategia es la más efectiva. No es anormal que los ISRS causen o aumenten el insomnio; aunque se puede utilizar un antidepresivo serotonérgico noradrenérgico (NaSSA, por sus siglas en inglés), mirtazapina (Zispin, Remeron) en estos casos. La terapia cognitiva conductual para el insomnio también puede tener un beneficio al alivio del insomnio sin la medicación adicional. Venlafaxina (Effexor) puede ser moderadamente más eficaz que los ISRS; sin embargo, no se recomienda como tratamiento de primera opción debido a que existe una mayor tasa de efectos secundarios, y su uso no es aconsejable para el uso en niños y adolescentes. La fluoxetina es el único antidepresivo recomendado para personas menores de 18 años, pero si un niño o adolescente es intolerante a este medicamento, puede considerarse otro ISRS. Existe una falta de evidencia acerca de la efectividad de los ISRS en aquellos pacientes con depresión complicada por demencia.
Los antidepresivos tricíclicos tienen una mayor tasa de efectos secundarios que los ISRS (pero disminuye los efectos de disfunciones sexuales) y suelen solo medicarse a tratamiento para pacientes hospitalizados, para los cuales el antidepresivo tricíclico amitriptilina, con el cual se percibe que es más eficaz. Una clase distinta de antidepresivos, los inhibidores de la monoamina oxidasa, están plagados de eficacia dudosa (aunque los estudios iniciales usaron dosificaciones que se consideran muy bajas) y los efectos adversos que amenazan la vida del paciente. Estos medicamentos son raramente usados, aunque se han desarrollado nuevos agentes de esta misma clase (RIMA) con un mejor perfil de efectos secundarios.
Aumento
Los médicos a menudo suelen agregar un medicamento con un modo de acción que es diferente, esto con el fin de reforzar el efecto de un antidepresivo como, por ejemplo, en los casos de resistencia al tratamiento; un estudio de una comunidad extensa de 2002 de 244,859 pacientes deprimidos de la administración de veteranos encontró que el 22 % había recibido un segundo agente, más comúnmente un segundo antidepresivo. El litio se ha utilizado para aumentar la terapia antidepresiva en aquellos pacientes que no han respondido a los antidepresivos solos. Además, el litio disminuye drásticamente la tasa de riesgo de suicidio en la depresión recurrente. La adición de antipsicóticos atípicos se usa cuando el paciente no ha respondido a un antidepresivo, con esto también se sabe que aumenta la eficacia de los fármacos antidepresivos, aunque la tasa de secundarios aumenta, así como que también estos son potencialmente graves. Existe alguna evidencia que la adición de una hormona tiroidea, la triyodotironina, en pacientes con función tiroidea normal. Stephen M. Stahl, reconocido académico en psicofarmacología, ha declarado que recurre a un psicoestimulante dinámico, específicamente, a la d-anfetamina que es la “estrategia clásica de aumento para el tratamiento de la depresión refractaria”. Sin embargo, el uso de estimulantes en casos de depresión resistente al tratamiento es relativamente controvertido.