El trastorno facticio infligido a otro (DSM-5: 301.51 - factitious disorder imposed on another), incluyendo al antiguamente denominado síndrome de Münchhausen por poder, es un trastorno mental del comportamiento que típicamente se manifiesta en personas adultas al cuidado de otras. De manera característica, la persona cuidadora provoca o atribuye a la persona a su cargo enfermedades físicas o mentales, lesiones u otros estados patológicos por mecanismos análogos a los del trastorno facticio autoinfligido. En el caso frecuente de que la víctima de estas acciones sea menor de edad, se considera una forma de maltrato infantil potencialmente letal. Existe controversia sobre la naturaleza exacta de este trastorno y su diagnóstico y tratamiento.
Historia
La expresión síndrome de Münchhausen para referirse a pacientes que simulaban, exageraban o se provocaban enfermedades para atraer atención y simpatía por parte de los demás fue ideada en 1951 por el Dr. Richard Asher del Reino Unido.
En 1967, el pediatra Sir Roy Meadows, quien fuera luego presidente del Royal College of Paediatrics and Child Health, publicó un documento académico que describía un fenómeno que llamó síndrome de Munchausen por poder en su trabajo "The Captive Mother", por el cual le concedieron el premio Donald Paterson de la British Pediatric Association en 1968. Meadows fue el primero en describir el síndrome de Munchausen por poder.
En 1976, el profesor John Money y la profesora June Werlwas de la Universidad Johns Hopkins en la página 360 del artículo Folie à Deux in the Parents of Psychosocial Dwarfs: Two Cases, describieron un caso de enanismo causado por el hambre, en el que los padres presentaban informes engañosos de la enfermedad del niño, sugiriendo una analogía con el síndrome de Munchausen. En este estudio seminal, Money y Werlwas describen el caso de dos familias distintas que indujeron enfermedades a uno de sus hijos cada una, un niño y una niña, y mintieron sobre su historial clínico hasta el punto de causarles enanismo por desnutrición en un contexto de maltrato infantil severo.
Características descriptivas
En los Estados Unidos, el antiguamente llamado Munchausen syndrome by proxy quedó finalmente reconocido y definido de manera diferenciada en el DSM-5 de 2013 como una forma de factitious disorder imposed on another, comúnmente abreviado FDIA o FDIoA y englobado junto con el trastorno facticio (FD) bajo el código 301.51. En el Reino Unido se le denomina enfermedad falsificada o inducida (fabricated or induced illness, FII) o enfermedad falsificada o inducida por cuidadores (fabricated or induced illness by carers). Esta última denominación se utiliza también en Australia. En Irlanda se usa una fórmula similar. A veces se ha descrito como pediatric condition falsification (falsificación de enfermedad pediátrica) o medical child abuse (abuso infantil médico). La CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud, completada en 1992, todavía no lo diferenciaba como un trastorno específico y ahí sigue incluido bajo el epígrafe F68.12, producción intencionada o ficción de síntomas o incapacidades, físicas o psicológicas - trastorno ficticio con predominio de signos y síntomas físicos.
Facticio significa, según la RAE, «artificial», «no natural»,Facticio, DRAE y se usa para denominar este trastorno debido a la naturaleza provocada de los problemas de salud de la víctima. Así, el inglés factitious disorder imposed on another del DSM-5 de 2013, en vigor en 2016, se traduce como «trastorno facticio infligido a otro.» De manera abreviada, también se oye «trastorno facticio infligido». Incluye y reemplaza al antes denominado síndrome de Münchhausen por poder.
Etiología
En 2016 las causas del trastorno facticio infligido a otros aún no se conocen con certeza. En algunas ocasiones, los pacientes sufrieron abusos en la infancia o sufren a su vez de trastorno facticio autoinfligido. En todo caso, el paciente de trastorno facticio infligido a otro no actúa por interés de obtener un beneficio material o cometer fraude o estafa; de hecho, puede llegar a invertir importantes cantidades de dinero, tiempo y sacrificio personal en el "cuidado" y "tratamiento" de su víctima. Sus motivos, por el contrario, son análogos a los del trastorno facticio autoinfligido y radican en una necesidad patológica de atención, compasión, complicidad, lástima y/o admiración por parte del personal médico y la comunidad en general, unidas a un ansia de control sobre la persona bajo su cuidado y un posible rechazo oculto hacia la misma en un contexto de relación patológica. Signos y síntomas
En el trastorno facticio infligido a otros, el paciente inventa o provoca lesiones o síntomas artificiales de una enfermedad en otra persona típicamente a su cuidado (la víctima), dando lugar así a exámenes, exploraciones y tratamientos médicos innecesarios y a menudo dolorosos o perjudiciales para la víctima. Acorde al DSM-5 de 2013 (código 301.51), en vigor en 2016, el diagnóstico incluye:
Crear o inventar signos o síntomas físicos o psicológicos en otra persona, o causarle lesiones o enfermedades, con la intención de inducir a engaño o error del personal médico y/u otras personas. Presentar engañosamente a otra persona ante los demás como enferma, lesionada, disfuncional o con problemas. Proseguir con el engaño incluso sin recibir a cambio ningún beneficio o recompensa visibles. Este comportamiento no queda mejor explicado por algún otro trastorno mental.
La víctima es a menudo un menor u otra persona vulnerable al cuidado del paciente con limitaciones para defenderse o comprender lo que sucede. El trastorno facticio infligido a otros se ha vinculado con casos inexplicados de muerte infantil súbita y otras muertes a poca edad.
Las manifestaciones características en las víctimas de los pacientes de trastorno facticio infligido a otros suelen incluir una serie de signos o síntomas difícilmente explicables y refractarios a todo tratamiento, al producirse como consecuencia de acciones deliberadas y recurrentes. Entre estos signos y síntomas pueden encontrarse:
Sangrados o hemorragias. Convulsiones. Incidentes repetidos que aparentemente amenazan la vida de la víctima. Intoxicaciones. Apnea. Depresión del sistema nervioso central. Diarreas y vómitos. Fiebre real o simulada. Erupciones cutáneas. Hipoglucemia o hiperglucemia. Anemia o bajo peso sin otras causas aparentes. Hematuria o heces con sangre oculta. Infecciones múltiples causadas por organismos diversos y, en ocasiones, poco usuales. Problemas psicológicos incongruentes.
Estas manifestaciones sugerirían que el cuidador presenta un trastorno facticio infligido a otros cuando se dan varias de las siguientes peculiaridades:
Los problemas de la víctima son inexplicables, persistentes o recurrentes. A veces su historial médico no tiene sentido. El cuidador lleva a la víctima muy frecuentemente al médico, o a numerosos médicos hasta encontrar a quienes le satisfagan (doctor shopping, «ir de médicos» por analogía a «ir de compras»). A la víctima se le han practicado numerosos exámenes, análisis, exploraciones, intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos médicos. La víctima ha pasado mucho tiempo en hospitales con diagnósticos poco claros o contradictorios. Los problemas de la víctima no se corresponden con los resultados de los exámenes, análisis y exploraciones. Los análisis de sangre no se corresponden con el grupo sanguíneo u otras características hematológicas o genéticas de la víctima. Hay indicios de fármacos, productos químicos o sustancias inusuales en la orina, sangre o heces de la víctima. El cuidador informa de los síntomas, pero el personal médico no los ve. Desaparecen en el hospital pero se reproducen al volver al domicilio. Hay discrepancias claras entre el historial clínico, los hallazgos de los estudios realizados a la víctima y su salud general. Los diagnósticos de trabajo se corresponden con enfermedades poco frecuentes y en ocasiones contradictorias. Los signos y síntomas de la víctima ocurren solo cuando el cuidador está presente. El cuidador es muy atento y está siempre presente en el hospital. El cuidador tiene experiencia médica o de enfermería anterior o un historial extenso de enfermedades. La víctima sufre convulsiones que no responden a la terapia adecuada. Familias con historial de muerte súbita infantil u otros menores que han fallecido o presentado problemas de maneras igualmente difíciles de explicar. El cuidador parece más preocupado por sus interacciones con el personal médico y otras personas relacionadas que por el estado de la víctima; o, por el contrario, está desproporcionadamente involucrado con el estado y tratamiento de la víctima. El cuidador es sorprendido o grabado realizando acciones sospechosas que podrían empeorar el estado de la víctima.
Algunas acciones específicas realizadas por el cuidador pueden ser, entre otras:
Añadir sangre a la orina o heces de la víctima. Privar de alimento a la víctima para aparentar que no puede aumentar de peso. Calentar los termómetros para simular fiebre. Inventar o manipular resultados de pruebas de laboratorio Dar fármacos a la víctima para provocarle vómito, diarrea u otros síntomas. Aplicar irritantes a la víctima para simular infecciones, erupciones o problemas dermatológicos. Infectar deliberadamente un gotero para enfermar a la víctima. Manipular a la víctima u ocasionarle estrés psicológico severo para simular o causarle un trastorno mental. Manipular o sugestionar a la víctima para hacerla creer que verdaderamente está enferma y coopere en su papel.
Comorbilidad
El trastorno facticio infligido a otro puede presentarse junto a otros trastornos mentales, como alguno o varios de los siguientes:
Trastorno facticio autoinfligido. Trastorno narcisista de la personalidad. Trastorno límite de la personalidad. Trastorno somatomorfo ("psicosomático".) Pseudología fantástica con características disociativas. Falseamiento de enfermedades pediátricas. Síndrome de muerte súbita del lactante.
Epidemiología
El trastorno facticio infligido a otro es una enfermedad rara, aunque con una prevalencia superior a la que se estimaba en el pasado; en la literatura no aparecen más de 700 casos en 52 países en los que sí se ha informado. Las víctimas suelen ser personas indefensas o de difícil defensa, habitualmente menores pero también personas ancianas, discapacitadas o fácilmente manipulables, bajo la custodia y al cuidado del paciente. Si no hay manifestaciones evidentes, el diagnóstico puede ser ambiguo y difícil.
Cuando la víctima es una persona menor de edad, de cualquier sexo, entre el 76,8% y hasta el 98% de los casos se producen a manos de la madre (85%) u otros familiares o cuidadores femeninos. En las pocas ocasiones en que el padre u otro hombre es el autor primario (estimadas en un 6,7%), no obedece al patrón de «padre dedicado en cuerpo y alma» característico en las mujeres, sino que han sido descritos como pacientes emocionalmente perturbados e inestables mentalmente. Sin embargo, los varones son a veces cooperadores necesarios por la vía de mantenerse al margen o ausentes incluso ante peticiones de auxilio de la víctima. En la gran mayoría de los casos publicados la paciente y perpetradora era una mujer blanca, si bien no hay información suficiente todavía para asegurar o descartar este posible componente étnico. Se han dado casos, poco usuales, en los que el perpetrador resultó ser miembro del personal médico.