La amenorrea es la ausencia de la menstruación porque nunca comenzó o porque se interrumpió posteriormente. Puede ser normal (fisiológica) o ser indicativo de enfermedad (patológica). En este último caso, la amenorrea no es el diagnóstico, sino que es un síntoma de una enfermedad anatómica, genética o neuroendocrina.
Clasificación
Según el periodo de instauración y su fisiopatología se clasifican en tres grupos. Amenorrea fisiológica. Amenorrea primaria. Amenorrea secundaria.
Amenorrea fisiológica La falta de la menstruación es fisiológica: Antes de la pubertad: la menarquia (primera menstruación) suele tener lugar entre los 10 y 14 años. En el embarazo: la amenorrea siempre está presente en el embarazo. Por ello, en una mujer joven, hasta entonces bien menstruada, con amenorrea de pocos meses y que mantiene relaciones sexuales sin practicar la anticoncepción debe considerarse el embarazo como posible causa etiológica. En la lactancia materna: la amenorrea que se produce durante la lactancia es de origen hipotálamo-hipofisario y es de duración variable. El endometrio no crece ni se desarrolla debido a una disminución en la producción de estrógenos y progesterona. Esto se debe a que junto a la liberación de prolactina hay una disminución de la liberación de gonadotropinas no se produce la maduración de los folículos ováricos. Posterior a la menopausia que se presenta normalmente entre los 45 y 55 años. Se debe a que el ovario pierde funcionalidad. Comienza a darse cuando la secreción hormonal deja de ser rítmica.
Amenorrea primaria
Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquia no haya tenido lugar antes de los 16 años (el 97 % de las mujeres tienen la menarquia antes de los 15 años y medio) o antes de los 14 años si no tiene caracteres sexuales secundarios.
La amenorrea primaria se presenta cuando hay una alteración en el funcionamiento normal de los ovarios y se manifiesta por retraso en la menarquia, o sea en la primera menstruación, existiendo aparición de los caracteres sexuales secundarios, que son el brote de vello púbico y axilas, desarrollo de las mamas o pechos y falta de definición en la estructura corporal femenina, como cintura, caderas.
Esto se origina por la falta de producción de hormonas como la progesterona, estrógenos, andrógenos y corticoides o por la presencia de quistes en los ovarios. También puede ser ocasionada por el desarrollo anormal del útero y la vagina o por la presencia de un himen no perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminación del flujo sanguíneo.
Amenorrea secundaria Se define clásicamente amenorrea secundaria, como la ausencia de menstruación durante tres meses o más en mujeres que previamente han menstruado, sin embargo, para efectos de diagnóstico y tratamiento esta clasificación no es muy útil.
Etiología
En la mujer en edad reproductiva las dos principales causas de amenorrea son el embarazo y la lactancia. Las causas patológicas de la amenorrea son diversas. Cualquier alteración en los órganos que regulan la menstruación (Sistema nervioso central, hipotálamo, hipófisis, ovarios, útero, vagina) puede conducir a la ausencia de regla.
La amenorrea, ya sea primaria o secundaria, es un síntoma que indica alguna anormalidad anatómica, genética o neuroendocrina. Las causas se pueden caracterizar en dos grandes grupos: Anormalidades anatómicas de los órganos genitales. Anormalidades en la función endocrina.
Anormalidades anatómicas
Pueden ser genéticas o adquiridas.
Himen imperforado
Que el himen permanezca imperforado es poco frecuente. Pese a ello, los genitales internos mantienen la normalidad. Hay hematocolpos (retención de la menstruación en la vagina) que si no se trata puede evolucionar a hematometra (retención también en útero). Mediante el tacto rectoabdominal, se delimita una masa que se corresponde con la sangre acumulada en vagina y útero. El himen puede tener un tono azulado, además la mujer refiere dolores mensuales (coincidentes con la descamación de la menstruación).
Agenesia de vagina
thumb|200px|right|Agenesia de vagina en Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser. La agenesia de vagina puede ser total o parcial. Cuando se asocia a un útero rudimentario constituye el Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser, que se caracteriza por: Caracteres sexuales femeninos secundarios normales. Cariotipo 46 XX (normal). Agenesia total o parcial de vagina. Útero rudimentario no canalizado. Malformaciones renales y esqueléticas frecuentes.
Disgenesia gonadal Se puede distinguir entre la disgenesia gonadal (defectuosa formación de los ovarios con ausencia de folículos ováricos) originada por:
Síndrome de Turner, que cursa con enanismo e infantilismo sexual además de malformaciones extragenitales, El cariotipo puede ser 45 X0, 46 XX o mosaicos. Ausencia de células germinales en las gónadas. Genitales externos femeninos pero infantiles. Genitales internos femeninos e hipoplásicos. Las gonadotrofinas aparecen elevadas.
Síndrome de Swyer, disgenesia gonadal pura, en la que no hay ni malformaciones ni enanismo, se produce por la deleción del brazo corto del cromosoma Y, incluyendo al gen SRY (o mutaciones puntuales en el mismo). El cariotipo es 46 XY, el cromosoma Y no se expresa. Fenotipo femenino. Hipoplasia gonadal sin células germinales. Son frecuentes los cánceres de ovario (30 %) especialmente el gonadoblastoma.
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA)
thumb|200px|En el SIA el cariotipo es 46 XY (masculino). El Síndrome de insensibilidad a los andrógenos o SIA, pseudohermafroditismo masculino, feminización testicular o Síndrome de Morris,Soriano Guillen L. et cols. Deletion of thymine at position 2298 in exon 5 of the androgenic receptor gene causing complete androgen insensitivity syndrome. An Esp Pediatr, 2002 Apr;56(4):347-52. Se caracteriza por: Cariotipo 46 XY (masculino). Caracteres sexuales femeninos secundarios normales. Las mamas están bien desarrolladas pero no existe vello en axilas y pubis. La vagina es ciega. No se continúa con el útero pues este no existe habitualmente. Las gónadas son testículos de histología normal aunque suelen ser intrabdominales. Los niveles de testosterona son similares a los del hombre, pero hay un déficit en los receptores intranucleares androgénicos, lo que impide la actuación de los andrógenos.
Hiperplasia suprarrenal congénita
En la hiperplasia suprarrenal congénita, seudohermafroditismo femenino o síndrome adrenogenital hay un déficit congénito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glándula suprarrenal que desencadena un fallo en la síntesis de cortisol. El defecto de cortisona hace que aumente la secreción de ACTH, que al estimular la corteza hace que se produzcan grandes cantidades de andrógenos. Son característicos del cuadro los siguientes datos: Cariotipo 46 XX (femenino). Fenotipo de aspecto masculino. Genitales externos virilizados con clítoris hipertrofiado. Vagina normal con presencia de útero y anejos. Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, mientras que las gonadotrofinas están bajas.
Amenorreas de origen uterino thumb|260px|right|Aparato reproductor femenino, vista frontal. La destrucción irreversible del endometrio origina amenorrea secundaria. La destrucción del endometrio puede haberse producido por diversos motivos; por radiación, infecciones, cauterizaciones o legrados mal realizados.
El Síndrome de Asherman, la formación de adherencias o sinequias entre las paredes uterinas, puede originarse como resultado de estos procesos destructivos (legrado).
Otra posibilidad, además de la destrucción del endometrio es la obliteración total o parcial del cuello uterino. La estenosis y posterior obliteración del endocérvix puede deberse a la conización, la amputación o las cauterizaciones del cuello uterino.
Anormalidades en la función endocrina
Insuficiencia ovárica primaria
Su principal característica, y la que mejor diferencia a la insuficiencia ovárica primaria de la secundaria es la elevación de las gonadotrofinas.
En este cuadro la regla aparece para, después de un periodo variable, ir desapareciendo, dando una oligomenorrea que más tarde termina en amenorrea. Hay un déficit de estrógenos y un aumento de gonadotrofinas. A todo esto acompañan los síntomas propios de la menopausia.
Debido a esto, no son extrañas las referencias al cuadro como menopausia precoz o fallo ovárico prematuro. Se comienza a hablar de menopausia precoz cuando esta se da antes de los 35-40 años (no existe un consenso claro).
Si la pérdida fuera muy rápida pueden llegar a originar amenorreas primarias e incluso déficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
La etiología de la insuficiencia ovárica primaria es desconocida. Se clasifica según exista o no dotación folicular.
Insuficiencia ovárica precoz con dotación folicular thumb|200px|right|1.Ovario; 2.Folículo terciario; 3.Ligamento propio del ovario; 4.Trompa de Falopio; 5.Arteria y vena ováricas. En este caso, los ovarios contienen muchos folículos primordiales, esto hace que algunos médicos lo consideren una falsa menopausia precoz. Los niveles de gonadotrofinas están elevados. Comprende a:
Síndrome de Savage: El Síndrome de Savage o Síndrome de resistencia ovárica a las gonadotrofinas se caracteriza por la existencia de folículos primordiales, con ausencia de folículos en desarrollo, sin que exista, en la mayoría de los casos, signos que indiquen enfermedad autoinmune.
Los folículos no son sensibles a las gonadotrofinas, ni endógenas (por ello aparecen elevadas) ni exógenas.
Ooforitis autoinmune: En la ooforitis autoinmune la insuficiencia ovárica se debe a la existencia de anticuerpos circulantes contra células de la granulosa, antiovocitos o anticélulas tecales.
Se observan folículos en desarrollo, cuerpos lúteos y atrésicos rodeados de infiltrado linfocitario y células plasmáticas.
Aunque en un 20 % de casos se detectan anticuerpos antiováricos, sólo en el 3 % se asocian a un síndrome pluriglandular.Hatasaka H. Inmunologic factors in infertility. Clin Obstet Gynecol, 43, 830, 2000. Las enfermedades autoinmunes que más frecuentemente se asocian a la oofaritis autoinmune son: tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, miastenia gravis, diabetes mellitus, lupus eritematoso, púrpura trombocitoénica idiopática, anemia perniciosa y anemia hemolítica entre otras.
Insuficiencia ovárica precoz sin dotación folicular Puede deberse a múltiples razones; alteraciones cromosómicas,Dewald D.W., Spurbeck J.L. Sex cromosome anomalies associated with premature gonadal failure. Semin Reprod Endocrinol, 1, 79, 1983. yatrogenia, infecciones, alteraciones metabólicas, alteraciones familiares o idiopáticas. thumb|200px|right|Acelerador lineal usado en radioterapia. La radioterapia puede causar menopausia precoz. 1. Alteraciones cromosómicas: la normalidad del cromosoma X es fundamental para el correcto desarrollo y maduración de las células germinales. Por ello, cualquier alteración, numérica o estructural, de este cromosoma alterará también la dotación folicular. Algunas alteraciones cromosómicas asociadas a la menopausia precoz son: Cariotipo 45 X: Suele producir amenorrea primaria, aunque también ha habido casos de menopausia precoz. Mosaicos: Sobre todo 45 X / 46 XX. Disgenesia gonadal pura. Cariotipo 47 XXX. Deleción del cromosoma X. Cromosoma X en anillo. 2. Yatrogenia: En ocasiones la menopausia precoz puede ser el resultado de algún acto médico: Ovariectomía bilateral. Radioterapia. Quimioterapia. Tanto en la quimioterapia como en la radioterapia si la dosis no ha sido excesivamente alta la menopausia precoz puede ser transitoria. 3. Infecciones: Infecciones como la parotiditis al afectar a los ovarios podría inducir la menopausia precoz.