miniaturadeimagen|derecha|Terapia con CPAP: generador de flujo, manguera y mascarilla facial. La presión positiva continua en la vía respiratoria o CPAP (del inglés continuous positive airway pressure) consiste en un sistema mecánico de administración constante de presión en la vía aérea durante la inspiración y la espiración, lo que determina la formación de una especie de “tablilla” neumática en el interior de esa vía para no permitir el colapso o cierre completo de las unidades alveolares.Lobelo García R.A., “Ventilación mecánica no invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos” (versión electrónica en formato PDF), Universitas médica 2002, 43 (1): 36-40. Consultado el 26 de diciembre de 2015. Desde el punto de vista fisiológico la CPAP genera un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), reduce el cortocircuito intrapulmonar al no permitir el cierre de los alvéolos, disminuye el trabajo respiratorio porque actúa sobre el punto de inflexión inferior en la curva de presión-volumen y crea una presión intrínseca que choca contra las fuerzas de retroceso elástico y así impone un nuevo ciclo respiratorio pero con una reducción progresiva de la presión necesaria para aumentar el volumen en los alvéolos. Al ser incrementada la presión alveolar supera a la presión de los capilares pulmonares y como consecuencia se observa una disminución de la poscarga y una mejoría del gasto cardíaco, efectos beneficiosos en pacientes con edema pulmonar de tipo cardiogénico.
Función El uso del dispositivo tiene la intención de evitar la apnea del sueño y los ronquidos en adultos. Actúa enviando una presión positiva continua a las vías aéreas para mantenerlas abiertas y evitar su colapso y los episodios de apnea. También puede ser usado en lactantes, por ejemplo en la enfermedad de la membrana hialina que se produce en niños prematuros.
Descripción Básicamente es un compresor que genera un chorro de aire, el cual pasa por un tubo a una mascarilla que se aplica en la nariz o la boca. Consta de los siguientes elementos: generador de presión, tubo, mascarilla nasal, arnés o cintas y opcionalmente mascarilla bucal y humidificador.
Características generales La CPAP en respiración espontánea es una modalidad de sostén ventilatorio utilizada en un principio por Gregory en 1971Gregory G.A., Kitterman J.A., Phibbs R.H., Tooley W.H. y Hamilton W.K., “Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure”, N Engl J Med 1971, 284(24):1333-1340. PMID 4930602. Consultado el 26 de diciembre de 2015. en neonatos con dificultad respiratoria. Esta modalidad de sostén ventilatorio comenzó a usarse poco tiempo después en adultos y su primera descripción en la bibliografía tuvo lugar en 1972 en pacientes con insuficiencia renal aguda.Civetta J.M., Brons R. y Gabel J.C., “A simple and effective method of employing spontaneous positive-pressure ventilation. Illustrative case reports”, J Thorac Cardiovasc Surg 1972, 63(2):312-317. PMID 4550611. Consultado el 26 de diciembre de 2015. La característica inicial de la CPAP —sigla que en la actualidad tiene reconocimiento internacional— era que los niños respiraban espontáneamente por lo que se diferenciaba de la forma con presión positiva en la vía aérea durante el ciclo respiratorio suministrada por un ventilador mecánico. La apertura de las válvulas de demanda se produce cuando el paciente genera un esfuerzo inspiratorio capaz de abrirlas.Blasco Morilla J., Ortega Vinuesa F.J. y Lucena Calderón F., “Ventilación no invasiva”, en Gil Cebrián J., Díaz-Alersi Rosety R., Jesús Coma Mª. y Gil Bello D., Principios de urgencias y emergencias y cuidados críticos (edición electrónica). Consultado el 25 de diciembre de 2015. Pueden responder a un descenso de presión de la vía aérea o a un flujo provocado por el paciente. Ambos parámetros (la presión y el flujo) varían según los diferentes sistemas. También varía mucho el tiempo que transcurre entre el comienzo del esfuerzo inspiratorio del paciente y el comienzo del flujo, lo que puede representar un problema agregado. El sistema de válvulas de demanda favorece un ahorro considerable en consumo de oxígeno y de aire pero el trabajo que debe realizar el paciente para obtener la mezcla de aire y gas puede ser excesivo. La conexión del paciente al sistema de CPAP se puede efectuar a través de máscaras faciales, de un tubo endotraqueal o de una traqueostomía. En la actualidad se prefieren las máscaras, que se fabrican con materiales modernos y en la mayor parte de los casos permiten una buena adaptación, salvo que el paciente requiera intubación por bajo nivel de conciencia, secreciones abundantes o intolerancia total. Los sistemas modernos de CPAP permiten la monitorización de la presión en la vía aérea y las mezclas de aire con sus flujos correspondientes tienen una aceptable fiabilidad.
Según otro autor“Modos de soporte ventilatorio” , cap. 6 en Ramos Gómez L.A. y Vales B.S. (coord.), Fundamentos de la ventilación mecánica, Barcelona, Marge Books, 2012. ISBN: 978-84-15340-50-8. la CPAP es una modalidad de ventilación espontánea en la que el ventilador mantiene un nivel predeterminado constante de presión positiva durante todo el ciclo ventilatorio pero como no suministra ciclo mecánico alguno no debe considerarse un verdadero modo de ventilación mecánica. Durante la aplicación de esta modalidad ventilatoria no invasiva el paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio, dado que genera su propio flujo inspiratorio, su frecuencia respiratoria y su volumen circulante, lo que en gran medida simula el patrón de ventilación espontánea."
La modalidad de ventilación con presión positiva aplica una presión de aire leve de forma continua para mantener las vías respiratorias abiertas de manera constante en pacientes que pueden respirar espontáneamente por sí mismos. Es una alternativa de la presión positiva de fin de espiración o PEEP (del inglés positive end-expiratory pressure ). Si bien ambas modalidades mantienen los alvéolos pulmonares abiertos y así reclutan más áreas de la superficie pulmonar para la ventilación, la PEEP se utiliza en dispositivos que aplican presión positiva solo al final de la espiración mientras que los dispositivos para CPAP aplican presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio. Como la ventilación no es asistida el volumen corriente (VC), la frecuencia respiratoria, y en consecuencia la ventilación alveolar, pueden variar en el tiempo porque dependen del patrón respiratorio del paciente.Ferrero R., G., "XII. Modos ventilatorios en ventilación no invasiva", Rev Chil Enf Respir (en línea) 2008; 24 (3): 240-250. ISSN: 0717-7348. Por lo tanto, durante la CPAP el ventilador no cicla, no se administra presión adicional por encima del nivel de CPAP y los pacientes deben iniciar la totalidad de sus respiraciones.What Is CPAP?, Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, actualizado en diciembre de 2011. miniaturadeimagen|derecha|Máquina para CPAP típica que contiene la bomba de aire en una caja de metal forrada con material absorbente acústico para un funcionamiento más silencioso. Una manguera lleva el aire a presión a una máscara facial o a una almohadilla nasal.
Consideraciones históricas En 1914 von Reuss mencionó el "aparato de sobrepresión" de von-Tiegel en el texto alemán clásico The diseases of the newborn.Von Reuss A.R., The diseases of the newborn, Londres, John Bale, Sons and Danielsson, 1921. p.286. En ese informe se comunicaba que recién nacidos con respiración espontánea habían sido tratados en forma satisfactoria con un sistema simple consistente en mangueras, una fuente de oxígeno gaseoso, una mascarilla facial ceñida y un recipiente lleno de agua. Un tubo de metal unido a la manguera de gas espiratorio permitía la salida del gas por debajo de la superficie del agua y la presión se modificaba ajustando la profundidad del tubo de acuerdo con una escala centimétrica en el recipiente.Dunn P.M., "Dr von Reuss on continuous positive airway pressure in 1914", Arch Dis Child 1990, 65(1 Spec No): 68.Obladen M., "History of neonatal resuscitation. Part 2: oxygen and other drugs", Neonatology 2009, 95(1): 91-96. A fines de la década de 1960 y principios de la de 1970 los ventiladores ideados para ser usados en adultos se aplicaban de forma experimental, y a menudo sin éxito, para tratar a neonatos con insuficiencia respiratoria grave.Courtney S.E. y Barrington K.J., "Continuous positive airway pressureand noninvasive ventilation", Clin Perinatol 2007, 34(1): 73-92. En 1971 Gregory y su grupo comunicaron por primera vez la aplicación exitosa de CPAP en una serie de recién nacidos prematuros con respiración espontánea y síndrome de dificultad respiratoria. El objetivo inicial de esa nueva forma de apoyo era intentar una estrategia para reducir las tasas de mortalidad ya altas (del sesenta por ciento) y las enfermedades crónicas comunes en los prematuros que recibían ventilación mecánica en ese entonces.Johnson J.D., Malachowski N.C., Grobstein R., Welsh D., Daily W.J. y Sunshine P., "Prognosis of children surviving with the aid of MV in the newborn period", J Pediatr 1974,84(2): 272-276. A raíz de la introducción de la CPAP la mortalidad por síndrome de dificultad respiratoria disminuyó de entre cincuenta y cinco y treinta y cinco por ciento a entre veinte y quince por ciento, una mejoría comparable con la que se obtendría a partir de la introducción del surfactante veinte años después.Verder H., "Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newborns with respiratory distress syndrome", Acta Paediatr 2007, 96(4): 482-484. Esos adelantos condujeron al uso más extendido y de rutina de la CPAP así como a trabajos de investigación destinados a perfeccionar la aplicación de esa técnica de asistencia respiratoria no invasiva en neonatos. En esa época la CPAP casi siempre se administraba por medio de un tubo endotraqueal.Cuando se advirtió que los tubos endotraqueales imponían un nivel relativamente alto de impedancia durante la respiración espontánea y causaban lesiones y colonización de las vías respiratorias se investigó en busca de nuevos adelantos para mejorar la aplicación de CPAP a recién nacidos.
CPAP en el recién nacido prematuro La CPAP, una modalidad de asistencia respiratoria simple, barata y eficaz para tratar a neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer, ayuda a prevenir el colapso alveolar y aumenta la capacidad residual funcional de los pulmones. Dado que después de su empleo se observan menos lesiones pulmonares inducidas por la ventilación que después del empleo de la ventilación mecánica, teóricamente debería reducir la incidencia de enfermedad pulmonar crónica en esos recién nacidos. Se han empleado varios dispositivos para la generación y administración de CPAP.Sankar M.J., Sankar J., Agarwal R., Vinod P. y Deorari A., “Protocol for Administering Continuous Positive Airway Pressure in Neonates”, AIIMS- NICU protocols 2008, Division of Neonatology, Department of Pediatrics, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi –110029. En entornos de recursos limitados la CPAP es una modalidad eficaz y económica para brindar una asistencia respiratoria que parece ser al menos tan buena como la generada por equipos mucho más caros. La simplicidad y el bajo costo de esta técnica determinan que sea una opción atractiva en lugares de escasos recursos. De acuerdo con un estudio sobre el tema, una intervención simple puede dar lugar a una disminución significativa de la mortalidad neonatal en hospitales con recursos limitados.Ambey R. y Gogia P., “Continuous positive airway pressure: The light that really does keep monster from baby away”, Int J Pediatr Res Pract 2015, 1 (1): 3-6.