La reproducción asistida es el conjunto de técnicas o métodos biomédicos que facilitan o sustituyen a los procesos naturales de fecundación. Tiene como objetivo la asistencia para fecundar el óvulo. Se utiliza por un problema de fertilidad o bien por otra razón. Actualmente, los datos sugieren que estas técnicas son necesarias para un 15-20% de la población.
Historia En la década de 1890 Walter Heape, profesor de la Universidad de Cambridge, reportó el primer caso conocido de trasplante de embriones, transfiriendo dos embriones de conejo a un ciervo belga; el nacimiento de los conejos se llevó a cabo con éxito.
En 1930 comenzó la transferencia de embriones de animales más grandes como ovejas y cabras.
En 1944 Miriam Menken y John Rock se convirtieron en los primeros investigadores que fertilizaron un óvulo humano fuera del organismo. Para ello, obtuvieron más de 800 ovocitos de mujeres; posteriormente, expusieron 138 de esos ovocitos a espermatozoides; sin embargo, no hubo éxito, ya que se reportó la escisión del embrión.
En 1959 Min Chueh Chang investigador de la reproducción, obtuvo indudables pruebas de FIV al lograr nacimientos vivos por primera vez en conejos.
En 1973 Carl Wood y John Leeton obtuvieron el primer embarazo humano mediante FIV, en Melbourne, Australia.
En 1976 Patrick Steptoe y Robert Edwards, junto con Jean Purdy primera embrióloga de la historia, obtuvieron el primer embarazo con FIV en humanos en Inglaterra.
En 1978 después de un total de 102 transferencias de embriones fallidas, nació el primer "bebé de probeta" de la historia, una niña llamada Louise Brown.OA OA Exactamente, fue el 10 de noviembre de 1977 cuando Jean Purdy transfirió el embrión en el útero materno. Sin embargo, hicieron falta 10 años de investigación para que este hecho se llevase a cabo. En esos diez años, Patrick Steptoe (ginecólogo) y Robert Edwards (fisiólogo) se asociaron para desarrollar la técnica de fecundación in vitro. Steptoe había descrito un método de extracción de óvulos y Edwards había desarrollado una manera de fertilizar óvulos en el laboratorio. El éxito de la fecundación in vitro dio impulso a las actuales técnicas de reproducción asistida, que comprenden todos los tratamientos de la esterilidad en los que se manipulan óvulos y espermatozoides.
En 1984 nació en California (EE.UU.) un niño concebido por donación ovocitaria, y, en Australia, una mujer dio a luz un bebé procedente de un embrión congelado.
En 1994, una italiana de 62 años tuvo un hijo gracias a un óvulo donado, fecundado con el esperma de su esposo.
En 1999 se registraron más de treinta mil nacimientos por estos medios tan solo en Estados Unidos, y en algunos países escandinavos la proporción era del 2-3% anual respecto de los nacimientos totales. A nivel mundial, se calcula que nacen todos los años 100000 niños fecundados in vitro.
Técnicas
La reproducción asistida puede ser llevada a cabo empleando diferentes técnicas. La técnica más adecuada dependerá de las circunstancias y problemas particulares de cada pareja o mujer. Sin embargo, la secuencia de técnicas a emplear, de menos a más compleja e invasiva, es la siguiente: coitos programados, inseminación intrauterina (IUI) y fecundación in vitro (IVF). También tenemos que contemplar la donación de ovocitos y el diagnóstico genético preimplantacional (DGP), así como la preservación de la fertilidad.
Coitos programados
Se trata de sincronizar la ovulación con las relaciones íntimas de la pareja. Al paciente se le puede mantener su ciclo natural (no es sometido a estimulación) o ser inducida la ovulación de forma controlada mediante la administración de gonadotropinas.
No obstante, a pesar de la amplia aceptación e de este método en la población actual, es importante recalcar su baja efectividad. En la mayoría de los casos, consiguen generar en las parejas una mayor tensión y ansiedad por la incertidumbre y por el alto grado de exigencia y disposición continua de ambos miembros. Actualmente, existen evidencias de que el mantenimiento de entre 2 a 4 relaciones sexuales por semana, sin períodos de abstinencia en ninguno de los progenitores, es suficiente para coincidir con los días de ovulación femenina y alcanzar la fecundación. Esto, además, permitirá que las relaciones sexuales sean placenteras y consensuadas, aumentando la posibilidad de embarazo y disminuyendo la tensión y ansiedad en la pareja.
Inducción de la ovulación
Para evitar seguir los niveles de hormona luteinizante (LH) hasta el pico endógeno necesario en la técnica anterior, los médicos se adelantan administrando una dosis intravenosa de 5000 UI de hCG en el momento en que se constata mediante ecografía la existencia de un folículo maduro ovulatorio. Tras la administración de 5000 y 10000 UI hCG, el folículo ovulará entre 37 y 38 horas más tarde. La hCG y la LH son hormonas muy similares ya que provocan y mantienen la luteinización. La hCG se elimina más lentamente y su actividad biológica es mayor (se requiere menos unidades). La LH produce menos complicaciones (síndrome de hiperestimulación, SHO) pero la presentación comercial impide usar miles de UI (15 y 30000 UI). Esta técnica permite un mayor control sobre el momento de la ovulación, lo que permite programar el coito (0 y 48 horas), la inseminación (24 y 48 horas) o la aspiración folicular (36 horas). De esta forma se facilita la planificación de la clínica y sobre todo del laboratorio FIV.
Inseminación intrauterina
La inseminación artificial permite que la fecundación se realice de forma natural. Al introducir el espermatozoide en el útero, este debe buscar su camino hacia el óvulo maduro y fecundar por su propia cuenta, tal como ocurría en un embarazo tradicional. La gran diferencia y ventaja de la inseminación artificial es que el recorrido del espermatozoide es más corto y con menos riesgos.
Se entiende, por tanto, como la introducción médica del semen o esperma en la vagina de la mujer con la finalidad de conseguir una gestación. Esta vía recibe el nombre de 'inseminación artificial'. Normalmente, con esta técnica, de cada 100 ciclos de inseminación 13 resultan en gestación, y de cada 100 parejas que completan 4 ciclos, 60 consiguen gestación. De todos los embarazos conseguidos, un 15-20% son gemelares y otro 15% se malogran.
Para poder someterse a un ciclo de inseminación artificial se han de cumplir una serie de requisitos: Al menos una de las trompas de Falopio ha de ser permeable. El semen tiene que ser de buena calidad. Otros, como la edad de la mujer, duración de la esterilidad y los ciclos de inseminaciones anteriores. Estos requisitos son esenciales para decidir si es conveniente realizar un nuevo ciclo de inseminación artificial o, por el contrario, sería más recomendable someterse a otra técnica más compleja como la fecundación in vitro o transferencia de embriones, la cual ofrecería más garantías de éxito.
Se distinguen dos situaciones según el origen del semen: Inseminación artificial homóloga o conyugal (IAH o IAC): el semen procede de la pareja. Se lleva a cabo la inseminación de manera artificial cuando hay alguna dificultad para que se deposite el esperma en la vagina de la mujer de manera natural (en el coito). Este caso puede darse debido a problemas de eyaculación precoz, vaginismo, impotencia o eyaculación retrógrada, entre otros. También puede recurrirse al IAH cuando la mujer presente malformaciones uterinas, moco cervical demasiado espeso, disfunciones ovulatorias, etc. O simplemente cuando la causa de esterilidad en la pareja sea desconocida (34% de los casos). Inseminación artificial con donante (IAD): el semen proviene de un donante anónimo. Se recurre a un banco de semen cuando el integrante masculino de una pareja heterosexual presenta azoospermia, enfermedad genética hereditaria o de transmisión sexual, cuando se trata de una pareja de lesbianas o la paciente es una mujer sin pareja y cuando ya ha fallado la técnica ICSI, ya sea por fallo de fecundación o por mala calidad de los embriones (genética o morfológica). La tasa de gestación de IAD, según los últimos datos publicados por el Registro de la Sociedad Española de Fertilidad es del 20% por ciclo.
La inseminación intrauterina consta de tres fases: Estimulación hormonal del ovario, para aumentar el número de ovocitos maduros en caso de problemas de esterilidad por factor femenino. Preparación del semen, seleccionando y concentrando los espermatozoides móviles, lo que se conoce como capacitación espermática. Inseminación de la mujer, que se realiza en una consulta.
Fecundación in vitro
miniatura La fecundación in vitro (FIV) consiste en la extracción del ovocito femenino para fecundarlo fuera del organismo de la mujer con espermatozoides obtenidos previamente del hombre. Tras la fecundación, el embrión es cultivado in vitro durante días y luego transferido al útero. La FIV consta de seis fases: Estimulación del ovario para favorecer la maduración de los ovocitos. Extracción de ovocitos; en el caso de infertilidad femenina, se puede recurrir a la donación de ovocitos. Inseminación de los mismos, que puede producirse: De forma clásica, poniendo juntos los ovocitos y los espermatozoides previamente seleccionados y tratados. Mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en el caso de que los gametos masculinos presenten problemas de movilidad. Cultivo in vitro del embrión. Durante el periodo de cultivo, el embrión pasa por diferentes estados de desarrollo: primeras divisiones, fase de mórula, formación de blastocito. Habitualmente los embriones permanecen en cultivo un total de tres días. En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo de los embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado de blastocisto (~5-6 días). Transferencia embrionaria; se puede realizar bien en el útero o en las trompas y tiene lugar por vía transcervical (a través del cuello del útero o cérvix), sin anestesia. Las tasas de embarazo con FIV e ICSI están alrededor del 50%, siendo superiores al 60% en el caso de donación de ovocitos. Hoy en día, gracias a la utilización de los incubadores las posibilidades de éxito en técnicas de reproducción asistida son un 20% mayores. Por otro lado, la progesterona es necesaria para la implantación y el mantenimiento de la gestación en los ciclos de FIV. Sabemos que niveles supra fisiológicos de estradiol (por la estimulación ovárica en ciclos de FIV) ejercen un efecto feed-back negativo sobre el eje hipotálamo-hipofisario, disminuyendo los niveles de LH y produciendo una luteólisis precoz del endometrio que obligará a realizar un tratamiento de soporte de fase lútea que nos permita mantener las mejores condiciones posibles para que se produzca la implantación y el mantenimiento del embrión. Congelación y descongelación de embriones. Una vez que se ha transferido el número de embriones adecuado para cada caso, los embriones viables sobrantes se someten a un proceso de congelación, lo que permite conservarlos durante un tiempo. De esta forma, estos embriones están disponibles en el momento en que sean requeridos por la pareja. Las tasas de éxito con transferencia de embriones congelados son similares al resto de los tratamientos, superando el 40% y sin producir un aumento del riesgo de aborto o malformaciones.
Cada vez son más las parejas homosexuales femeninas que se someten a una fecundación in vitro, mediante el llamado método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja). De este modo, un miembro de la pareja puede gestar un embrión formado con el ovocito de su pareja y el espermatozoide de un donante de semen anónimo. Así, la maternidad es compartida, ya que el tratamiento se comparte entre ambas integrantes de la pareja. Una de las mujeres se estimula y cede sus ovocitos para el embarazo, mientras que la otra se somete a la transferencia y hace frente a la gestación y el parto.